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患 者 姓 名 |
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联系人姓名及电话 |
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银行卡（存折）信息 |
开户行 |
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开户名 |
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帐 号 |
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请在出院后约1个月左右登录“四川省卫生和计划生育委员会”官方网站“业务栏目”中“基层卫生和新农合”栏目查询患者在省级定点医院住院补偿（含追补）信息（请在右侧签“已阅知”字样）。 |
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若患者或家属不愿提供上述信息，自愿放弃可能涉及的追补补偿款（请在右侧签“放弃”字样）。 |
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签字人姓名 |
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与患者关系 |
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