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血液透析病人的“生命通道”------动静脉内瘘
发布时间:2015-06-18 来源: 作者: 点击数:

什么是动静脉内瘘术?

  动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障,是血液透析病人的生命线

为什么要选择动静脉内瘘?

  慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路,可以采用动静脉内瘘或血管移植。

  1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路

  2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min) 、感染机会少

  3.一般内瘘的使用可维持45

  4.不影响患者的日常生活

  5.易于穿刺等优点

  什么时候做动静脉内瘘合适?

  当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期,就要对病人进行相关宣教,为将来的血液透析的做好准备。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月,移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。

  选择哪侧肢体做动静脉内瘘好?

  原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端。一般先选择非优势上肢,以方便患者日常生活,减少内瘘潜在的损伤,失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后,再选择移值血管。

  动静脉内瘘术对血管有什么要求?

  选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整。动静脉内瘘术前可行上肢血管彩超,评估血管情况。

  理想的动静脉内瘘是怎样的?

  第一能提供足够的血流量(>300ml/L,不至于发生动脉瘤和形成血栓,位置浅表易穿刺、易止血,不影响日常生活和活动,无明显副作用,可长期使用且安全可靠。

  什么样的情况不能做手术?

  四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流,患者前臂ALLEN 试验阳性,禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。预期患者存活时间短于3 个月,心血管状态不稳,心力衰竭未控制或低血糖患者,手术部位存在感染,同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等。

  有几种手术方式?

  动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合,首选动、静脉端侧吻合。

  术后应该怎么处理?

  1、抗凝药使用:如患者存在高凝状态或血压较低,且术后无渗血,可给予全身抗凝,如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等,也可皮下注射低分子肝素,但要注意个体化。

  2、术后渗血:如渗血较少可轻压止血,压迫时注意保持血管震颤的存在;如有较多渗血需要打开伤口,寻找出血点并结扎止血。

  3、功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。

  4、适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。

  5、每3日换药1次,1014 天拆线,注意包扎敷料时不加压力。

  6、注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。

  7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。

  8、手术侧禁止测量血压,术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带。

  9、术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动,以促进血液循环,防止血栓形成。

  动静脉内瘘多长时间能用?

  内瘘成熟一般需3周~4周,所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化,一般前2周不能使用,过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化,管腔狭窄等并发症,使用寿命缩短术后3个月尚未成熟,则认为内瘘手术失败,需考虑制作新的内瘘。

  并发症有哪些?

  狭窄与血栓、静脉盗血、静脉瘤样扩张、血栓、血清肿(只发生于人造血管旁路移植内瘘,见于皮下隧道,一般术后2周内消退)、肢体肿胀、局部感染及心力衰竭等。

  如何自己维护动静脉内瘘?

  首先应学会判断内瘘是否通畅,即用非手术侧手触摸术侧的静脉处,若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅,否则应立即于医生联系,以及时再通

  透析前保持手臂清洁,穿刺部位当日避免接触水,防止感染。

  有假性动脉瘤者,应在护士指导下使用弹性绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂。局部涂喜疗妥亦可预防假性动脉瘤发生。

  血透结束后应用创可贴覆盖针眼处。第2日起每天坚持湿热敷瘘侧血管,上下午各15分钟。每天测量血压,特别是服降压药的患者,应控制血压在正常稍偏高水平,以免发生血栓形成,造成内瘘阻塞。

  内瘘术后34周初次使用时,尽量在另一侧肢体建立静脉回路。对于内瘘欠成熟的患者,在伤口无渗血无感染情况下,应每日坚持做内瘘操:非透析日每天用术侧手捏橡皮健身球34次,每次10分钟;也可用止血带或血压表袖。

  什么原因会导致动静脉内瘘闭塞?

  血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因,肢体受压、反复穿刺导致血管内膜损伤、血压急剧下降、不当穿刺及压迫等均是导致血栓形成的原因。

  此外内瘘感染、动脉瘤、心力衰竭或心动过缓等均是导致动静脉内瘘闭塞的原因。

  术后早期闭塞多与血管条件差、血管吻合不佳、高凝状态等相关。

  如果发现动静脉内瘘堵了怎么办?

  如果发现动静脉内瘘震颤消失或流量减少,应及时就诊,可行上肢血管彩超明确诊断。

  局部溶栓治疗,可在闭塞段局部注射尿激酶溶栓,观察震颤有无恢复。

  手术取栓,游离出动静脉内瘘动脉及静脉端,使用Fogarty球囊导管分别取栓。

近几年血管腔内技术不断发展,造影可发现吻合口狭窄等,可介入下球囊扩张,解决动静脉内瘘闭塞问题。

  治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析,至少完成1次正常透析,血流量>200 ml/min为治疗成功,并观察尿激酶的不良反应,患者如出现出血倾向、过敏症状,应立即停用。

 

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