2011年中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南

2011年中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南

发布时间：2013-08-06 来源：作者：点击数： 0 次

2011年中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南

1. 高血压：是脑卒中和TIA的主要危险因素。基线收缩压每增加10mmhg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmhg，危险性增加46%。钙离子通道阻滞剂、ACEI类较常用。推荐意见：对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应到达≤140/90mmhg，理想应达到130/80mmhg。

2. 糖尿病：

①　糖尿病血糖控制目标HbA1c<6.5%，但对高危2型患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）

②　糖尿病合并高血压者应严格控制血压<130/80mmhg，合并者降压药以血管紧张素酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。在严格控制血压和血糖基础上联合他汀类药物可降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。

3. 脂代谢异常：

①　胆固醇升高患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议他汀类药物，目标是使LDL-C降至2.59mmol/L，或其下降幅度达到30-40%（I级推荐，A级证据）。

②　伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者），LDL-C应降至2.07mmol/L，或下降幅度>40%（III级推荐，C级证据）

③　长期使用他汀类药物总体上是安全的。在治疗中及治疗前，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现异常并排除其他，应减量或停药观察（参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（III级推荐，C级证据）

④　对有脑出血病史或脑出血风险高者应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（II级推荐，B级证据）

二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗

1. 颈动脉内膜剥脱术carotid endarterectomy，CEA：

①　症状性颈动脉狭窄70-99%者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）

②　症状性颈动脉狭窄50-69%者，根据年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适于近期（2周内）出现半球症状、男性、大于75岁患者（III级推荐，C级证据）。

③　建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（II级推荐，B级证据）。

④　不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。

⑤　建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。

2. 颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术carotid artery stenting，CAS。目前是较好的方法，但再狭窄率仍较高。

①　对于症状性颈动脉狭窄（>70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑性CAS（IV级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（II级推荐，B级证据）。对于高龄者行CAS要慎重。

②　症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（II级推荐，B级证据）。

③　支架植入术前即给予氯吡格雷和阿斯匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（IV级推荐，D级证据）。

④　

三、心源性栓塞的抗栓治疗

（一）房颤

综合分析指出，华法令减少房颤者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血机会，但没有颅内出血的报道。09年ACTIVE二期研究表明，华法令组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心梗、栓塞和血管性死亡）发生率明显低，两组大出血发生率相似；对于不能接受口服华法令的房颤者，氯吡格雷联合阿斯匹林治疗相比单用阿司匹林，显著减少主要血管事件，大出血和颅内出血显著升高，但致命性出血和出血性脑卒中没有显著增加。

①　房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA者，推荐使用适当剂量的华法令口服，预防再发的血栓栓塞事件。维持INR 2.0-3.0（I级推荐，A级证据）

②　对于不能接受抗凝者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷+阿司匹林优于单用阿司匹林。

（二）急性心梗和左心室血栓

急性心梗并发脑卒中者，其复发率极高。危险因素：前壁心梗、高血压、房颤、脑卒中病史、高龄等。

①　急性心梗并发缺血性脑卒中和TIA者应使用阿司匹林75-325mg/d（I级推荐，A级证据）。（ACC/AHA在急性ST段抬高型心梗治疗指南中推荐尽早使用阿司匹林160-325mg/d，并在以后使用75-160mg/d进行二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑氯吡格雷75mg/d或华法令，后者INR 2.5-3.5）

②　对于有左心室血栓的急性心梗并发缺血性脑卒中和TIA者，推荐使用华法令至少3个月，最长1年，控制INR在2.0-3.0。

（三）瓣膜性心脏病

1. 二尖瓣狭窄：抗凝治疗适应范围：①合并房颤；②以前有过栓塞事件（即使是窦性心律）；③伴有左心房血栓

2. 心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜

v 推荐意见：

1) 对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA者，无论是否合并房颤，推荐使用华法令抗凝，INR2.0-3.0（III级推荐，C级证据）；不建议在抗凝基础上加用抗血小板药以避免增加出血性并发症的风险（III级推荐，C级证据）。

2) 对于已规范使用抗凝的风湿性二尖瓣病变者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板药（III级推荐，C级证据）。

3) 对于缺血性脑卒中和TIA的二尖瓣脱垂、主动脉瓣病变者，可采用抗血小板药（III级推荐，C级证据）。

4) 对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、房颤和左心房血栓建议使用华法令对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣环钙化者，可考虑抗血小板或华法令（IV级推荐，D级证据）。

5) 对于有人工机械瓣的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝INR2.0-3.0；对于INR达目标值，如出现缺血性脑卒中和TIA发作，可加用抗血小板药（III级推荐，C级证据）。<欧洲心脏病学会：抗凝治疗的强度与人工心脏瓣膜瓣膜的类型和栓塞风险程度相匹配。如第一代瓣膜INR3.0-4.5；二尖瓣的第2代3.0-3.5；主动脉的第2代2.5-3.0><美国胸科医师协会：人工机械瓣2.5-3.0；生物瓣和风险较低的主动脉瓣双机械瓣 2.0-3.0>

（四）心肌病和心力衰竭

①　对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐华法令抗凝INR2.0-3.0；或抗血小板治疗预防脑卒中复发（III级推荐，C级证据）。<在涉及心肌病变合并血栓事件的预防方面，必需抗凝。扩张性心肌病者的心房心室扩大，心腔内形成附壁血栓很常见，对于有房颤或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌症的患者口服阿司匹林75-100mg/d，预防附壁血栓形成。对于已有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝，口服华法令2.0-3.0>

②　对伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，，使用抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。

四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗

非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA。

（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用

1. 阿司匹林：50-1300mg/d能降低脑卒中的再发，但大剂量与小剂量在预防血管性事件方面效果相似，并且大剂量使胃肠道出血风险增高。

2. 氯吡格雷：在预防血管性事件方面优于阿司匹林。对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），其效果可能更明显。

3. 双嘧达莫：可减少血管性：事件发生率，尤其对于脑血管组。但不比阿司匹林有效。

4. 双嘧达莫+阿司匹林：比单用更好；与氯吡格雷疗效相当；但联用时出血风险显著高于氯吡格雷单用。头痛是用该复方制剂时常见不良事件，可降低患者依从性。

5. 氯吡格雷+阿司匹林：不比单用氯吡格雷好，但出血风险增高。12个月内发生急性冠脉事件或行冠脉支架植入术者，联合用能降低新发血管事件。

6. 新型抗血小板药：三氟柳（选择性环氧化酶抑制剂）与西洛他唑（cAMP磷酸二酯酶抑制剂）组、阿司匹林与三氟柳组严重血管事件发生率无差异，三氟柳组出血事件显著低于阿司匹林组。

v 推荐意见：

1) 对于非心源性，除少数情况需要抗凝，大多数均建议抗血小板预防复发（I级推荐，A级证据）

2) 抗血小板药物选择以单药为主，氯吡格雷75mg/d，阿司匹林50-325mg/d都可作为首选（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对高危患者。

3) 不推荐常规使用双重抗血小板药物，但对于有急性冠脉疾病（不稳定型心绞痛，无Q波心梗）或近期有支架成形术者，推荐联合氯吡格雷+阿司匹林（I级推荐，A级证据）。

（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用

4) 不推荐首选抗凝预防。在某些特殊情况下可考虑：主动脉粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（IV级推荐，D级证据）。

（三）其他特殊情况下的治疗

1. 动脉夹层：最初3-6个月内有再发脑卒中风险，但6个月后很少再发。

①　如果没有抗凝治疗的禁忌症（如严重水肿或者有明显占位效应的大面积脑梗、夹层延伸到颅内或颅内动脉瘤以及其他），急性期可考虑静脉肝素治疗，维持APTT50-70s（或低分子肝素），随后改为华法令INR2.0-3.0。夹层形成3个月后复查MRI或血管造影，如夹层消失，停止抗凝，否则继续抗凝3个月。夹层形成6个月时再次复查MRI或血管造影，如正常，停止抗凝，否则改为长期抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。

②　存在抗凝禁忌者需要用抗血小板治疗3-6个月。随访6个月仍然存在动脉夹层，需长期抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。

③　药物治疗失败的夹层者可考虑血管内治疗或外科治疗（III级推荐，C级证据）。

2. 高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症水平增加了脑卒中的风险。叶酸、维生素B12与B6摄入量是血浆血浆同型半胱氨酸水平的决定因素，有时叶酸。但补充维生素是否能降低脑卒中复发证据不充分。

v 推荐意见：缺血性脑卒中或TIA者，如果伴有高同型半谷氨酸血症（空腹血浆水平≥16umol/L），每日予维生素B6、B12和叶酸口服。

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