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腹泻
发布时间:2015-02-23 来源: 作者: 点击数:

                                       腹                 泻


腹泻(diarrhea)是临床上常见的症状,可因多种疾病而引起。正常人每天排便1次,排出粪便的量约200~400g。也有少数人每天虽排便2~3次,但粪便性状正常,则不能称为腹泻。腹泻一般是指每天大便次数增加或排便次数频繁,粪便稀薄或含有黏液脓血,或者还含有不消化的食物及其他病理性内容物。一般将腹泻分为急性腹泻与慢性腹泻两类,前者是指腹泻呈急性发病,历时短暂,而后者一般是指腹泻超过2个月者。
一、 病因
1.急性腹泻的病因  肠道感染,包括食物中毒在内,是引起急性腹泻最常见的病因,可分为:
(1)细菌感染:
①细菌性痢疾:起病较急,常有畏寒、发热、腹痛、腹泻及里急后重感,可伴恶心与呕吐。腹泻特征为黏液脓血便,每天次数不等。显微镜下发现大便中含大量红细胞、白细胞,大便培养可发现痢疾杆菌。
②沙门菌属感染:多有不洁饮食史,常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便或水样便为主,少有脓血,大便每天3~5次不等。大便培养可发现致病菌(沙门菌或伤寒杆菌等)。
③大肠埃希杆菌性肠炎:常有不洁饮食史。起病较急,可有畏冷、发热及腹痛、腹泻等症状,可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主,也可有黏液和脓血。大便培养可发现致病菌。
④小肠弯曲菌感染:症状一般较轻,表现为中上腹部疼痛伴有腹泻,以稀便或水样便为主要表现,抗生素治疗效好。
⑤小肠、结肠耶尔森菌感染:临床表现与弯曲菌感染大致相似,腹泻等症状常较轻。
⑥肠道金黄色葡萄球菌感染:起病较急,可有畏寒、发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主,可伴有少量黏液脓血,大便培养可确立诊断。本病常在使用广谱抗生素、激素或外科大手术后发生。大便培养可发现金黄色葡萄球菌。
⑦假膜性肠炎:系在长期大量使用抗生素治疗后发生,也可发生于免疫功能低下的患者。
⑨霍乱:系霍乱弧菌感染所致。临床表现轻重不一,轻者症状较轻,常为水样泻,每天数次不等,可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状;重者大便次数更多,大便可呈米汤样,患者常有发热、脱水、低血压等全身中毒表现。大便培养可找到致病菌。
(2)原虫与寄生虫感染:
①阿米巴痢疾:起病一般较急,常有发热、腹痛及腹泻等症状,腹泻每天数次至10余次,大便伴黏液脓血,有时大便呈暗红或果酱样,量较多,具恶臭。新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊。
②急性血吸虫病:一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者,常有畏寒、发热、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状,腹泻并不严重,每天3~5次不等,可为稀便或带有黏液。末梢血中嗜酸性细胞增高。如果患者是反复多次感染,则常伴有肝脾肿大等表现。
③梨形鞭毛虫感染:大便每天3~5次,多为稀水样便或稀便,少有黏液。粪便中找到鞭毛虫即可确诊。
④滴虫感染:肠道滴虫感染也可导致腹泻,大便每天数次不等,以稀便为主,可带黏液。
(3)病毒感染:多见于肠道轮状病毒感染、肠道腺病毒感染,临床症状一般较轻,可有腹痛、腹泻等,腹泻每天数次不等,以稀便或水样便为主。
(4)真菌感染:长期应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期,患者肠道可发生真菌感染,引起肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成而导致腹泻。
(5)食物中毒:
①进食了被金黄色葡萄球菌、沙门菌、嗜盐杆菌或肉毒杆菌等污染了的食物后,可出现发热、腹痛、呕吐、腹泻及脱水的症状,称之为食物中
二、 发病机制  引起腹泻的机制十分复杂,一种腹泻性疾病常有多种因素的参与。一般按病理生理将腹泻的发病机制分为以下4类。
1.分泌功能异常  因分泌功能异常而导致的腹泻也称为分泌性腹泻或渗出性腹泻。
2.渗透压升高  因肠腔内渗透压升高所致的腹泻也称为渗透性腹泻或高渗性腹泻。
3.吸收功能障碍  因营养物质吸收障碍所致的腹泻也称为吸收不良性腹泻,各种引起肠黏膜损害或吸收面积减少的疾病均可导致腹泻。
4.胃肠道运动功能紊乱  由于胃肠道运动功能紊乱所致的腹泻也称为运动功能异常性腹泻、功能性腹泻或称为蠕动功能亢进性腹泻。

三、 检查
1. 血常规和生化检查  可了解有无贫血、白细胞计数增多、糖尿病以及电解质和酸碱平衡的情况。
2.粪便检查  粪便性状呈糊状、稀便或水样,量多或具恶臭,粪便中不含黏液、脓血或仅含脂肪时,常提示为小肠性腹泻或肝、胆、胰腺功能低下性腹泻;如粪便量少,含黏液、脓血时则多提示为结肠性腹泻;粪便中发现原虫、寄生虫或虫卵,又能排除其他原因时,可提示为原虫、寄生虫性腹泻;粪便培养可分离出多种致病菌,对诊断有重要价值,但应强调粪便取材要新鲜,送检应及时,否则会影响诊断。此外,如一次培养阴性时,不能轻易否定感染性腹泻,还应多次送粪便培养,有时会获得阳性结果。
3.X线检查  钡餐或钡剂灌肠检查可了解胃肠道的功能状态、蠕动情况等,对小肠吸收不良、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、淋巴瘤、结肠癌等有重要诊断价值。
4.B超、CT或MRI检查  可观察肝脏、胆道及胰腺等脏器有无与腹泻有关的病变,对肠道肿瘤性病变也可提供依据。因此,B超、CT及MRI检查对消化吸收不良性腹泻及肿瘤性腹泻等均有辅助诊断价值。
5.结肠镜检查  结肠镜检查对回肠末端病变,如肠结核、克罗恩病,其他溃疡性病变以及大肠病变,如溃疡性结肠炎、结肠、直肠息肉及癌肿、慢性血吸虫肠病等均有重要诊断价值。
6.小肠镜检查  虽然小肠镜检查未能普遍开展(新型小肠镜即将问世),但其对小肠吸收不良及Whipple病等有较重要诊断意义。小肠镜直视下可观察小肠黏膜的情况,活组织病理检查可判断微绒毛及腺体的变化等。
四、临床表现
1.胃肠道症状  便意频繁,每次粪量不多并有里急后重感者,病变多在直肠或乙状结肠;小肠病变则无里急后重感。腹痛在下腹或左下腹,排便后腹痛可减轻者,往往为乙状结肠或直肠病变。小肠病变腹泻,疼痛多在脐周,排便后疼痛多不缓解。分泌性腹泻往往无腹痛症状。
2.腹泻次数及粪便性状  急性腹泻每天排便可达10次以上,粪便多稀薄,如为细菌感染(细菌性痢疾)常带血及脓液。如为糖稀或果酱样粪便,提示可能是阿米巴痢疾。稀薄水样便常见于食物中毒。出血性坏死性肠炎排出洗肉水样血便,带有腥臭的气味。
3.伴随症状  (1)伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、非特异性溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎等。
(2)伴明显消瘦者可见于胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征。
(3)伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。
(4)伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫肉芽肿。
(6)伴重度失水者常见分泌性腹泻如霍乱及细菌性食物中毒,也可见于尿毒症等。

五、治疗   由于腹泻的病因十分复杂,因此遇到腹泻的患者应根据其腹泻的特点及伴随的症状,尽早确立腹泻的类型,即患者是分泌性腹泻,还是高渗性腹泻、吸收不良性腹泻抑或胃肠运动功能障碍性腹泻;其次,还应判断患者是急性腹泻还是慢性腹泻,对指导治疗都至关重要。在治疗上应遵循以下原则。
1.如判断腹泻属分泌性腹泻,应尽早寻找引起分泌性腹泻的病因,而不能盲目使用地芬诺酯(苯乙哌啶)与洛哌丁胺等止泻剂,否则会加重病情。
2.如判断腹泻是因为肝脏、胆道或胰腺功能低下所致的吸收功能障碍时,除积极治疗原发病以外,可适当补充复合酶制剂,常用的有胰酶(得每通)、复方胰酶片4340(慷彼申)等,以增加蛋白质、脂肪和糖类的吸收,还可补充多种维生素及微量元素。
3.如怀疑腹泻是因为内分泌疾病所致,当腹泻次数多且量多时,应在积极寻找病因的同时,给予静脉高营养治疗,补充人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳、维生素及电解质等。
4.如经多种检查后,已确定腹泻是因为炎症性肠病(溃疡性结肠炎及克罗恩病)所致者,应给予柳氮磺胺吡啶(SASP)或5-氨基水杨酸制剂治疗,病情重者可联合应用泼尼松(强的松)、氢化可的松、地塞米松或泼尼松龙(强的松龙)等药物进行治疗。
5.如经多种检查排除了肠道的多种器质性疾病,可考虑患者腹泻系肠道运动功能障碍所致。患者如伴有精神心理障碍,腹痛或腹部不适在排便后消失或减轻,粪便中无脓血、寄生虫,培养多次阴性,结肠镜检查亦无异常,且患者一般情况良好,无贫血及消瘦等表现时,可诊断为肠易激综合征(罗马Ⅱ标准)。可应用匹维溴胺(dicetel)等肠平滑肌钙离子拮抗药,以缓解肠道痉挛,恢复肠道功能。此外,也可选用十六角蒙脱石(思密达)以保护肠道黏膜,减少腹泻的次数。还可选用恢复肠道菌群的药物。对少数腹泻次数过多者,可酌情使用盐酸洛哌丁胺(易蒙停)等止泻剂。
六、护理
1.腹泻病人应注意饮食的配合。总的原则是食用营养丰富、易消化、低油脂的食物。急性腹泻伴有呕吐的,如急性胃肠炎,应该禁食一天。病情较轻者可以吃流汁、半流汁食物,如米汤、稀饭、面条,逐渐过渡到正常饮食。
2、病人在治疗期间要多喝水,最好是喝淡盐水、果汁,以防止病人由于腹泻出现脱水现象。有脱水表现的,可以口服糖盐水,具体配方是8啤酒瓶盖糖(即40克),1啤酒瓶盖盐(即3.5克),混合加入2啤酒瓶的白开水(即1000毫升)混合溶解。如果病人由于腹泻出现了皮肤发皱、缺乏弹性、眼窝下陷等症状,要考虑静脉补充能量,防止水电解质紊乱。
4、腹泻病人要注意卧床休息,以减少体力消耗和肠蠕动次数。另外要注意病人的腹保温,受凉会使病情加重。
5、对腹泻频繁的病人要注意肛门护理,便后应先用吸水性强的软纸擦试,再用热毛巾试干净。如病人肛门发红,可涂少量软膏类抗菌素。
七、预防
 1、培养良好的个人卫生习惯。便后、饭前认真洗手是预防腹泻的最有效措施。
 2、注意饮食和饮水卫生,防止水源和食品污染。大多数腹泻的感染是通过粪-口途径,病原通过污染的饮水和食物进行传播,洗手、清洗餐具、清洁厕所等是切断传播途径的有效措施;保证饮水清洁和用清洁水来制作食物,可以有效减少腹泻。
 3、不吃不干净的瓜果、蔬菜和腐败变质的食物;
4、对秋季腹泻的预防,除了按一般肠道传染病的预防方法外,口服轮状病毒疫苗也是有效而且简便的方法。

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