一、参保缴费

（一）参保范围和对象

我区行政区域内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的下列人员属我区居民基本医疗保险参保范围：1、本区户籍的居民；2、长期居住本区并能提供居住证明的外地户籍居民；3、市外户籍的在校学生。

（二）居民医保参保登记时应提供以下资料：

1、户口簿（居住证）或由居住地村委会（社区）出具的居住证明；

2、家庭参保人员身份证、户口薄或社会保障卡复印件（16岁以下的未成年人除外）；

3、家庭成员中有不属于参保范围的相关证明。

除上述条件外，城乡低保人员需提供低保证原件复印件；Ⅰ、Ⅱ级重度残疾人员需提供残疾证原件复印件；城乡特困供养人员需提供街道（乡镇）、民政局的相关确认证明；纳入民政重点优抚对象的城乡伤残军人、享受定期抚恤金的“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员等，上述人员均需提供民政局(残联)的确认证明。

（三）参保缴费及待遇享受期

1、参保居民以户为单位选择同一个缴费档次参保缴费。应于每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年度参保费用。

2、原参加本市城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并按规定缴费的人员，连续享受居民基本医疗保险待遇。

3、新参保居民，缴纳当年医疗保险费的，从缴费之日起满180天后享受待遇；只预缴下一年度医疗保险费的，从下一年度1月1日起满180天后享受居民医疗保险待遇。

4、大中专院校、高（中）职学校在册学生医疗保险有效期为当年的9月1日至次年的8月31日。

5、新生儿自出生之日起90日内独立参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医疗保险待遇。

（四）中断缴费人员处理办法

已中断缴费的人员在非正常续保期间，继续缴纳医疗保险费的需缴清当年所欠缴的医疗保险费之日起半年后享受医疗待遇，并再在正常续保期缴纳下年的费用。已中断缴费的人员在正常续保期间，如只缴纳下年的费用，将自次年7月1日起享受医疗待遇。

（五）缴费标准

2018年度第一档缴费标准为180元/人·年，第二档缴费标准为360元/人·年。特殊困难群体自愿选择按第二档缴费的，政府按第一档缴费标准进行补助，差额部分由个自行承担。

以后每一统筹年度的具体缴费标准由市人力资源和社会保障局根据上年基金运行情况确定并公布。

二、医疗保险待遇

（一）享受待遇

参保居民在我市医保定点医疗机构发生的属于医保基金支付范围内的住院医疗费，扣除起付线标准后，由医保基金按规定比例报销。2018年度，除大病保险赔付外，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含门诊统筹）标准为：第一档12万元、第二档16万元。门诊统筹基金按标准筹集，支付以户为单位实行总额控制，家庭成员可以共用。个人全年累计最高支付限额一档缴费的为100元，二档缴费的为200元，报销比例50%，年度结余不能转下年使用（居民在行政区域内就近选择一家定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务站看病才能享受门诊统筹）。

(二)居民大病医疗保险

医保经办机构为参保居民再投保居民大病保险，所资金在居民医保基金中列支，参保个人不缴费。具体筹资标准，报销办法按照市人社局有关规定执行。

（三）市内外定点医院住院起付线、报销比例

1、参保居民住院时，统筹基金支付的基本医疗保险政策范围内的住院费用，其起付线、报销比例按下表执行：

2、市内各级中医医院在上述标准基础上降低一个级别确定住院起付线标准；“六类”重性精神疾病患者、城乡特困供养人员、百岁以上老人免起付线费用；低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院免起付线费用；因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的患者、癌症病人放（化）疗、肾功能衰竭血液透析患者，在1个自然年度内个人只承担1次起付线费用。

3、参保居民在市内经上级定点医院住院治疗转入到政府举办的社区卫生服务中心、乡镇定点医院住院治疗，不再承担转入医疗机构当次起付线，经批准下级医院转上级医院的，只负担与转入医院当次起付线标准之差的费用。

4、“六类”重性精神疾病患者、0—7岁儿童、按第二档标准缴费的学生、持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残（死亡家庭成员），其住院费用报销比例提高5%；百岁以上老人，住院费用按100%比例报销。在我市辖区内以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院治疗，且使用基本药物目录内的药品，其基本药物医疗费用报销比例提高5%；住院用药使用政策范围内的中药饮片，报销比例提高5%；以上提高报销比例均不重复享受。

（四）儿童先天性心脏病、白血病等如何报销

儿童先天性心脏病、白血病，肺结核等病种按单病种付费，具体报销办法按照国家、省相关规定执行。

（五）市内就医住院医疗费用结算

参保居民须持本人社会保障卡或医保证、卡、身份证、户口本（16岁以下的未成年人）到市内定点医疗机构住院。病员入院时，应按医院要求预交个人负担部分医疗费。出院时按照多退少补原则结清个人负担部分医疗费后即可离院。属于居民医保基金支付的住院费，由定点医院直接与医疗保险经办机构结算。

（六）外地住院的医疗费如何报销

参保居民经批准转往市外上级医院住院，探亲、旅游期间患急症在当地医保定点医院住院，所在医院与本市实现了联网结算的，持本人《社会保障卡》、转诊转院和异地务工证明到医保局备案，再办理入院申报手续，出院时应由个人承担的费用由个人与医院结算，属于居民医保基金支付的费用，由医保局按四川省异地就医结算相关规定结算。所在医院与本市未实现即时结算的，发生的医疗费用，先由个人垫付，应在出院后次年的三月底前到所属户籍所在地乡镇卫生院按《暂行办法》规定报销住院费，过期不再受理。

报销住院费需提供的资料：出院证、住院费用汇总清单（应标明收费项目的名称、单价、数量、总价）、住院的病历首页复印件、入、出院记录、发票报销联或发票联原件、身份证复印件（户口薄复印件）或异地管理函（以上资料均要加盖医院鲜章），转院证明或异地社区开具的探亲证明，《社会保障卡》、及报销人、持卡人身份证复印件。参保居民因意外伤害住院报销，除上述资料外还需提供意外伤害证明和病人住院病例复印件（出院小结、长期和临时医嘱、相关辅助检查报告单、手术记录单、麻醉记录单）。

（七）如何办理转院手续

由参保居民住院医院的主管医生、科主任提出转院建议，经医院医务科组织会诊同意后填写《沿滩区城镇居民基本医疗保险转院审批表》，由医院医保办审批。

转市外上级医院住院治疗的，由我市定点三级医院出具“转院审批表”。

转省外上级医院住院治疗的，原则上凭华西医大附属医院、四川省人民医院、省肿瘤医院出具的“转院建议”方可转院。紧急情况，凭以上医院的“转院建议”先期转院，转院后7个工作日内补办审批登记手续。

在市内转诊转院的，应在办结转诊转院手续之日起24小时内到转入医院办理入院手续。

首诊在一级及以下定点医疗机构越级转诊到三级定点医疗机构（急危重症除外）的、首诊直接到三级定点医疗机构（急危重症除外）的，起付线不享受补差，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，报销比例下降5%。

（八）以下情形不能在基本医疗保险基金报销：

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

（九） 参保居民在本市或市外参加居民医疗保险（含新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险）、职工医疗保险的，医疗保险待遇期有重复的，不重复享受医疗保险待遇。

三、医保关系转移

（一）居民转职工

1、居民在用人单位实现就业的，应按规定参加职工医保并按规定缴费，从缴费次月起享受职工医保待遇。  

2、由居民医保转入职工医保，达到法定退休年龄并要求继续享受职工医保待遇的，应按职工医保政策进行一次性清算。

（二）职工转居民

参加本市职工医保并按规定缴费的人员，在办理职工医保停保手续后90日内参加居民医保，并缴纳当年居民医保费用的，从次月起享受居民医保待遇；在办理职工医保停保手续90日后参加居民医保的，按新参保居民享受待遇。

未尽事宜，请与沿滩区医保局联系

基本医疗保险参保咨询电话       5538185

基本医疗保险待遇享受咨询电话   5538287、3800987