一、运行情况

（一）基金支出情况

2015年第1季度共计支出基金6527.67万元，占全年可使用基金的31.33%，超预警监测数据1122.9万元。具体支出如下：

1.门诊补偿情况：门诊共支付基金949.74万元，未超预警监测数据。其中，门诊补偿206075人次、同比增加27725人次，人均处方费用66.04元、同比增加0.61元，补偿金额728.84万元、同比增加164.83万元，次均补偿金额35.37元、同比增加3.74元；一般诊疗费补偿220.90万元。

2.住院补偿情况:住院共支付基金5381.67万元，超预警监测数据1275.66万元。其中，县内定点医疗机构支付基金3787.74万元，超预警监测数据1036.71万元；县外定点医疗机构支付基金1593.93万元，超预警监测数据238.95万元。

住院补偿25399人次、同比增加4501人次，住院医疗费用10999.00万元、同比增加1994.19万元，人均住院费用4330.49元、同比增加21.56元，补偿金额5381.67万元、同比增加1137.92万元，次均补偿费用2118.85元、同比增加88.15元。

3．其他支出：大病医疗救助149人次，救助金额196.26万元。

（二）住院患者流向情况

总住院25399人次。其中，县内定点医疗机构住院20643人次，占总住院人次的81.27%，同比增加4.64个百分点；县外医疗机构住院4756人次，占总住院人次的18.73%，同比下降4.64个百分点。

1.县内定点医疗机构情况

（1）县内5个县级公立定点医疗机构：住院7186人次，同比增加1609人次；占总住院人次的28.29%，同比增加1.6个百分点；占县内住院人次的34.81%，同比增加0.43个百分点。

（2）县内27个公立乡镇级定点医疗机构：住院7448人次，同比增加1633人次；占总住院人次的29.32%，同比增加1.49个百分点；占县内住院人次的36.08%，同比增加0.24个百分点。

（3）县内2个县级民营定点医疗机构：住院3065人次，同比增加286人次；占总住院人次的12.07%，同比减少1.23个百分点；占县内住院人次的14.85%，同比减少2.28个百分点。

（4）县内8个乡镇级民营定点医疗机构：住院人次2944人次，同比增加891人次；占总住院人次的11.59%,同比增加1.77个百分点；占县内住院人次的14.26%，同比增加1.61个百分点。

2.县外医疗机构情况

省级医疗机构住院267人次，占总住院人次的1.05%，同比增加0.13个百分点；市级医疗机构住院2324人次，占总住院人次的9.15%，同比减少3.37个百分点；县外县级定点医疗机构住院366人次，占总住院人次的0.51%，同比减少0.88个百分点；县外乡镇级定点医疗机构住院129人次，占总住院人次的1.44%，同比减少0.13个百分点；县外非定点医疗机构住院1670人次，占总住院人次的6.58%，同比增加0.62个百分点。

（三）次均住院费用增长情况

全县新农合次均住院费用为4358.71元，同比上涨了17.5元，均超全省、全市次均住院费用水平，居全市首位。

1.县内定点医疗机构

（1）县内5个县级公立定点医疗机构：次均住院费用5216.1元，同比增长4.76%。超过规定指标的单位有：县中医院5218元、人民医院4569元、妇幼保健院3268元。

（2）县内27个公立乡镇级定点医疗机构：5个中心卫生院次均住院费用1552.5元，同比增长16.88%；22个乡镇卫生院次均住院费用862.9元，同比增长11.23%。超过规定指标的单位有：长山中心卫生院2015元、乐德中心卫生院1724元、双古中心卫生院1663元、新桥中心卫生院1641、保华镇卫生院1245元、古佳乡卫生院1115元、观山镇卫生院1045元、来牟镇卫生院1030元、高山镇卫生院1009元。

（3）县内2个县级民营定点医疗机构：次均住院费用4072.2元，同比下降5.5%。其中，新城医院4251.2元,同比下降5.9%；华康医院3817.4元，同比下降3.74%；均超过规定指标。

（4）8个乡镇级民营定点医疗机构：次均住院费用1753.4元，同比增长5.53%。超过规定指标的单位有：佛都医院2491元、富东医院2272元、广顺医院1959.1、广济医院1901元、仁康医院1677元、康联医院1401元、李晏医院1021元。

2.县外医疗机构

省级医疗机构次均住院费用20652元，同比增长14.46%。市级医疗机构次均住院费用10398.6元，同比增长12.94%。县外其他医疗机构次均住院费用8365.4元，同比增长7.22%。

（四）自费费用比例控制情况

根据新农合信息系统数据显示统计，部份医院未严格控制自付药品及诊疗项目的费用比例，导致自付费用偏高。自付费比例超过10%以上的单位：县妇幼保健院15.2%、县人民医院12.9%、县计生站12.9%、县中医院11.6%、仁康医院11.3%。

（五）实际补偿比情况

全县新农合住院实际补偿比为50.71 %，分别低于全省、全市平均实行补偿化。

住院实际补偿比低于65%的单位有：县妇幼保健院35.02%，计生站46.02%，佛都医院51.51%，仁康医院51.67%，人民医院54.77%，中医院58. 25%，新城医院58.45%，康联医院59.23%，华康医院59.78%，东佳镇卫生院62.84%，留佳镇卫生院63.47%，李晏医院63.54%。

（六）特殊人群住院率情况

根据《荣县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案》（荣合管委发〔2015〕2号）文件规定，五保、低保户等特殊人群住院比例超过25%的单位有：县广济医院58.94%，佛都医院34.77%，康联医院34.60%，杨佳医院25.44% 。

（七）审核监管情况

一是加大审核力度：聘请自贡、宜宾、广安及县内新农合专家组评审住院病历350余份，新农合基金拒支定点医疗机构不合理费用102.17余万元；二是加大现场督查力度：现场检查定点医疗机构150余次，受理群众举报4起，开展入户、电话核实调查等100余人次；三是加大查处力度：今年一季度，约谈定点医疗机构7家，限期整改定点医疗机构4家，外伤核实不予支付55人次，追回基金共计18.32万元。

二、存在问题及原因分析

1.住院人次增加明显，住院率偏高：全县住院率为5.12%,分别超过全省、全市平均住院率1.81、0.98个百分点。一是群众就医需求的增加；二是定点医疗机构扩大住院指征；三是县内部分民营医疗机构五保户、低保户等特殊人群小病大治，频繁收治住院，住院比例超规定。

2.次均住院费用偏高：一是滥用抗生素和高档药品，重复使用、滥用同类多种中成药； 二是不合理开展检查项目（无指征套餐式检查、大型检查等）；三是大量使用高值耗材、目录外药品，个别医疗机构超范围开展诊疗项目等；四是超物价规定标准收费，多计、自立项目、分解重复计费。

3.住院实际补偿比偏低：一是目录内药品对码错误，导致可报费用没有纳入补偿或不应纳入补偿的药品纳入补偿范围内；二是目录外药品使用偏多；三是大型检查、高值耗材的选用过多等。   

4. 乡镇级住院人次比例偏低：分级诊疗实行后，虽然县内定点医疗机构住院人次所占比例有所增加，但乡镇级住院人次比例偏低为40.91%，低全省3.4个百分点。

三、下一步工作要求

（一）定点医疗机构

一是要加强住院患者管理。严格掌握出入院标准，规范收治五保、低保户等特殊人群住院，坚决杜绝冒名住院、挂床住院、采取不正当竞争手段收治特殊人群现象；

二是要加强医院内部管控。健全内部管理机制，严格执行《荣县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案》及“四合理”规定，按规定限制大型检查、高值耗材和目录外药品的选用，严格控制次均住院费用，严格控制医疗费用不合理增长，提高参合群众受益水平；

三是要规范新农合服务行为。加强新农合系统管理，严格实行报销补偿审批制度和流程，及时规范办理参合患者出院报销审核，坚决杜绝弄虚作假行为；

四是要切实落实分级诊疗。严格执行转院审批制度及分级诊疗医药费用报销比例，降低转外就医率，引导参合农民正确就近就医，合理分流常见病、多发病患者在基层医院就诊住院。

（二）县新农合中心

一是进一步加大监管和督导力度。加强对各定点医疗机构网络系统适时监控及现场实地督查和指导，及时发现定点机构存在的问题，指导定点机构及时规范、整改到位。

二是进一步加大查处力度。增加稽查和专家评审频率，严格查处住院率偏高、次均费用增长异常、住院实际补偿比偏低、收治特殊人群住院不规范、外伤属于第三方责任人纳入报销范围等行为。对问题不断、屡禁不止的定点医疗机构将加大处罚力度。