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省级定点医院参合住院患者相关信息登记表
发布时间:2015-09-30 来源: 作者: 点击数:

患 者 姓 名

 

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开户行

 

开户名

 

 

 

请在出院后约1个月左右登录“四川省卫生和计划生育委员会”官方网站“业务栏目”中“基层卫生和新农合”栏目查询患者在省级定点医院住院补偿(含追补)信息(请在右侧签“已阅知”字样)。

 

若患者或家属不愿提供上述信息,自愿放弃可能涉及的追补补偿款(请在右侧签“放弃”字样)。

 

签字人姓名

 

与患者关系

 


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