为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高新农合基金运行效益和参合农民受益水平，结合我区实际，制定贡井区新型农村合作医疗2016年审核细则。

一、门诊审核方面

（一）门诊统筹补偿。限区内门诊定点医疗机构使用。全面实施门诊总额预付、一般诊疗费补偿及县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿。不设置起付线，补偿比例村级设定为80%，乡镇级及区级设定为70%，全年封顶额为每人每年100元，家庭成员可共用。

（二）门诊特殊病种补偿。无起付线和补偿比例，封顶线设置为1500元。特殊病种申请和具体补偿程序按原政策不变。

（三）门诊补充补偿。肾功能不全透析、器官移植抗排异反应、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病6种重大疾病年度内累计费用自付部分超过1万元的，超过部分补偿比例为70%，封顶线为10万元。

（四）重大疾病门诊特殊病种补偿。终末期肾病（尿毒症）、血友病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症8种重大疾病全年门诊费用按川卫办发〔2013〕7号文件及川卫办发〔2014〕167号文件规定执行。

二、住院审核方面

（一）2016年住院起付线和报销比例。

2016年将按照市上统一安排实施大病商业医疗保险，按照《自贡市城乡居民大病保险实施办法》（自府办发〔2014〕25号）规定执行。

（二）住院费用审核。

1、2016年继续按照省卫计委、财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）要求，进一步健全新农合基层首诊和双向转诊制度，严格执行分级诊疗政策，越级诊治未履行转院手续的不予报销（特殊情况除外）。

基层首诊医院包括：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、区县级公立医院、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。

特殊情况包括：需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人等）、同类疾病15天以内需再次入院治疗、孕产妇、精神病、恶性肿瘤、传染病、五官科疾病、肾透析治疗病人等专科患者、危急重症，可根据病情需要自主选择首次就诊医院。

2、分级诊疗住院起付金问题：下级定点医院转上级医院只需补齐差口部分，上级定点医院病情缓解后转院到下级定点医院康复的，不再另外支付住院起付金。

3、分级诊疗报销手续：下级医院与上级医院互转需提供转院证明，急诊病人提供急诊证明，特殊人群就医65岁以上老年人提供身份证复印件，0-6岁婴幼儿提供户口簿复印件，重度残疾人提供残疾证复印件，同类疾病需再次入院治疗的提供上一次住院证明。

4、市外住院需提供住院发票原件、出院证明原件、住院费用清单、在外务工、居住、就读等证明。大金额（1万元以上）的病人需提供住院病历复印件，附大病住院调查表（村组签字并加盖公章）。3万元以上的病人先提供发票、出院证明复印件、住院病历复印件到新合中心，核实回复后方可报销。

5、我区参合农民在省内已实现异地就医及时结算的83家省级定点医疗机构就医后应即时办理新农合补偿手续，若放弃办理即时结算的人员资料拿回户口所在地卫生院报帐，按我区市外政府举办非定点医疗机构报销政策予以补偿。省外省级定点医疗机构（4家）暂未实现及时结算，需回户口所在地卫生院实现报帐，按省级及省外定点医疗机构政策给予补偿。

6、床位费：市内外住院床位费不超过14元/天（c级病房）报销。

7、诊疗项目：比例自付（包括治疗、检查、手术、麻醉、材料等药品费以外的费用）政策为：单项100-1000元费用自付50%后纳入报销（含100、1000元）；单项1000-5000元费用自付70%后纳入报销（含5000元）；单项5000元以上费用全自付（注明：高于5000元的单项费用对5000元以内的部分自付70%后纳入报销，超出5000元的部分全自付，即只要高于5000元最多只能1500元纳入报销，其余部分自付）。

8、用血费参与报销，用血保证金全自付。

9、川卫办发〔2005〕301号文件规定的新型农村合作医疗基金不予支付的诊疗项目费用，不予报销。

10、药品使用按照川卫办发〔2012〕725号《四川省新型农村合作医疗用药目录》范围，超出自费。

11、参合农民在贡井区外自贡市内政府举办的区县级非定点医疗机构和我区定点民营医疗机构住院均按市级医疗机构政策报销，在乡镇级医疗机构住院按我区乡镇级医疗机构政策报销。

12、参合农民在我区未定点私立医疗机构住院发生的医疗费用不予报销。

13、属于新合报销范围的外伤住院，按疾病予以报销，报帐时须附受伤原因有效证明（加盖公章）、客观病历复印件。

14、住院补偿封顶线最高额度10万元。

15、参合农民为民政缴费人员的，市内住院实行零起付线。

16、百岁以上老人，住院实行零起付线，政策范围内住院费用实行100%比例报销。

17、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析市内住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付线。

18、原则上计划内正常产实行450元定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准。（农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元 /人，合计补助时不能超过实际住院总费用）。

19、持有《计划生育家庭特别扶助证》者报销比例提高5%。有再生育意愿的独生子女伤残死亡参合家庭，在定点医疗机构接受取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育服务的医疗费用纳入支付范围。

20、0-7岁儿童住院补偿提高5%的补偿标准。在市级新农合定点医疗机构的住院起付线调整为300元。

21、精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。

22、住院用药中药补偿提高5%的补偿标准。

23、新生儿随母（父）参合补偿政策：原则上计划内生产的新生儿上户（农业户口）后方可享受我区新农合相关补偿政策。补偿时附准生证、出生证、户口薄（首页、新生儿页）复印件。

24、外检：定点医疗机构住院病人送外检不予报销。属于门诊统筹协议医疗机构住院送外检可参与门诊统筹报帐。

25、参合农民购买多重政府医疗保险的只认一方报帐；购买商业医疗保险的见赔付单原件与发票报销联复印件方可报帐。

26、报账期限：参合农民在定点医疗机构住院必须在24小时之内提供《医疗证》作入院登记核对，出院24—48小时内结帐并办理出院，新农合补偿手续办理限出院30天内有效，市外非定点医疗机构住院，新农合补偿手续办理期限延长到次年3月底，过期未办理新农合补偿手续视为自动放弃。

27、二十二种重大疾病住院补偿：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂22种重大疾病补偿，其中儿童先心病和儿童白血病分别按自民发〔2012〕80号、自卫发〔2012〕87号文件执行，儿童苯丙酮尿症按照川卫办发〔2014〕167号文件执行，尿道下裂根据省卫计委下一步文件要求执行，其他重大疾病按川卫办发〔2013〕7号文件执行。补偿时附四川省重大疾病新农合定点诊治登记表。

28、申请办理门诊补充补偿及重大疾病门诊特殊病种时间为每年6月1-20日。其他病种按照《贡井区门诊特殊病种管理办法》规定执行，即每个奇数年度的10月1日至31日申报。申报地点：各乡镇合管办。

三、其它审核方面相关政策及要求不变。

四、该审核细则解释权归贡井区新型农村合作医疗服务中心。