2015年，是“十二五”规划的收官之年，是我县全面实行新农合基金总额控制、推进分级诊疗的第一年，为确保2015年新型农村合作医疗工作有序开展，使广大农村居民享受到新农合带来的更多实惠，按照国家、省、市有关新农合工作的会议文件精神，现制定本工作计划。

一、工作目标

建立“一个体系”：开展住院费用支付方式改革，建立完善住院补偿总额控制为主统筹其他考核指标的综合监管体系。

围绕“两个提高”：即提高基金的使用效率，提高参合农民的受益度。

加强“三项管理”：加强基金管理，确保基金安全；加强定点医疗机构管理，规范服务行为；加强信息化管理，提升经办机构能力。

推进“四项重点”：加快推进大病保险和新农合重大疾病保障；建立健全新农合基层首诊和双向转诊制度；开展新农合基金管理使用专项治理；加大新合政策宣传力度。

二、工作内容及措施

（一） 加强能力建设，提高服务质量。

1．狠抓机构内部建设。一是认真抓好新型农村合作医疗管理能力建设项目，逐级逐期进行管理人员及经办人员业务培训，提高从业人员综合素质。二是实行目标考核责任制，严肃工作纪律，强化工作责任。三是坚持工作例会制度。每月定期召开新农合服务中心工作会，总结前期工作，及时查找存在的问题，确定下一步工作重点。

2．强化服务质量。一是严格按照补偿标准，简便工作流程，确保参合农民医疗费用即时结报。二是设立政策咨询电话。接受农民对新农合政策的咨询。三是建立首问负责制、工作限时办结制等制度，确保能当场解决的事当场解决，不能办的事及时讲明原因，让参合农民在县新农合中心得到高效满意的服务。四是建立投诉督办机制。为更好地维护参合患者利益，认真落实新农合政策，缓解医患之间的紧张关系，县新农合中心安排专人负责接待、处理参合农民的投诉，做到每一起投诉都有回复和处理结果。

（二）加强基金管理，确保基金安全。

紧紧围绕提高新农合基金使用效率和参合农民受益水平，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，适时对基金运行情况进行分析，保障基金安全运行。

1．规范医疗机构的资金申报程序。一是各定点医疗机构必须于每月25日做好扎账，按规定填写好完整的资金拨付申请表并于31日前上交县新农合中心。二是新农合中心由专人负责收集资料、汇总、核对申报资料，监管人员签字确认。三是向县财政申请新农合补偿资金后，及时划拨到各定点医疗机构专用帐户。

2．严格执行新农合基金财务会计制度。新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合人员医药费用补偿以外的任何支出。按年度编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。

3．严格执行新农合三级公示制度。县新农合中心、定点医疗机构和村卫生室要在醒目位置设置新农合公示栏，按规定内容进行公示。

4．要进一步完善监督举报制度。建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会的监督作用。

（三）加强定点医疗机构管理，规范服务行为。

 1．实行“三项机制”。一是随机抽查、即查即处机制。不定期对定点医疗进行检查，对违规操作的定点医疗机构，无论数额大小，都要严格按照相关规定进行核减，并严肃追究医疗机构及相关人员的责任。二是重点督查、违规通报、班子约谈机制。对有重大违规的医疗机构重点督查，并对调查结果进行通报，对医疗机构班子进行约谈。三是动态考评、限期整改机制。对新农合定点医疗机构按日常考核与定期考核相结合，以日常考核为主，不定期进行暗访，及时发现和解决定点医疗机构存在的问题，及时采取措施，强化整改处罚。

2．开展专项检查。按川卫办发〔2015〕22号文精神开展新农合基金专项治理工作，计划在上半年完成住院定点医疗机构专项检查，下半年开展定点村卫生室专项检查。

3．对新农合住院、门诊总额控制的运行情况进行监测和监督。

4．积极推进分级诊疗和大病保险工作。

5．建立健全《关于规范中药和中医诊疗项目新农合报销的管理规定》等相关管理制度。

6．进一步加强与财政、审计、发改、公安等部门的工作配合，加大对套、骗取新农合基金行为的打击力度。

（四）加强信息化管理，提升经办机构能力。

一是进一步加快新农合中心机房软硬件的建设，解决网络运行慢和数据处理错误的问题。二是实行新农合联网实时补偿和监测，建立住院补偿网上确认机制，提高分析数据、利用数据的能力；对新农合工作中的资金信息进行采集、存储、传输、汇总分析，逐步实现新农合管理工作制度化，管理程序规范化，管理手段信息化，管理队伍专业化。三是通过网络确认患者身份，实现住院补偿稽查关口前移，依托网络加强对参合农民的管理。四是加大通过网络进行新农合信息公开的力度。

（五）建立长效机制，强化宣传发动。

建立新农合宣传发动工作的长效机制，通过扎实开展宣传发动工作引导广大农村居民参加新农合，更好地巩固和完善新型农村合作医疗制度。

1．加大新农合政策宣传力度，引导农民群众认识、理解、参与新农合；健全监督体系，充分发挥行政监督、民主监督、审计监督及县合管委、合监委的监督指导作用。

2．紧紧围绕树立和提高农民互助共济意识、疾病风险意识、自我保健意识和医疗机构服务意识，积极开展新闻媒体的宣传报道工作。通过日常宣传与重点时期的相结合的方式，大力树立参合农民受益典型，以“现身说法”让广大农民群众真正感受到新农合制度的优越性。