自贡市居民基本医疗保险试行办法

第一章  总  则

第一条　为统筹推进城乡医疗保障体系建设，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　我市职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市户籍的居民、各级各类学校学生和居住在本市并办理了居（暂）住证的外地户籍人员均可参加居民基本医疗保险。

第三条  居民基本医疗保险制度遵循以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；

（三）权利与义务相对应，个人缴费和政府补助相结合；

（四）以收定支，收支平衡，略有结余。

第四条　居民基本医疗保险按统收统支方式进行市级统筹。实行“六统一”制度，即：统一参保范围、统一缴费标准、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办服务、统一信息网络。

第二章  基金筹集与参保缴费

第五条　居民基本医疗保险基金来源：

　　（一）参保居民个人缴费；

　　（二）各级财政补助资金；

　　（三）基金利息收入；

（四）法律法规规定的其他筹集资金。

第六条  居民基本医疗保险个人缴费标准设置两个档次，居民根据自身经济条件和医疗保障需求自愿选择一个缴费档次参保，并享受相应的保险待遇。按照基金收支平衡的原则，利用2—3年时间逐步过渡到统一的缴费标准。

第七条　居民基本医疗保险筹资标准为我市上年度居民人均可支配收入的2%—3%，每年由市人力资源社会保障局、市财政局共同向社会公布后执行。个人缴费标准根据我市经济发展水平、基金运行状况进行适时调整，2017年度第一档缴费标准为150元/人·年，第二档缴费标准为350元/人·年。

第八条　政府对居民参保缴费的补助由中央、省、市、区县财政补助构成。市、区县将本级承担的补助资金纳入财政预算，并及时拨付到位。

具有本市户籍的下列特殊困难群体参加居民基本医疗保险，个人不缴费，由区县政府按照第一档缴费标准给予全额补助：

（一）城乡居民最低生活保障对象；

（二）持第二代《中华人民共和国残疾人证》的Ⅰ、Ⅱ级重度残疾人；

（三）纳入民政重点优抚对象的城乡伤残军人、享受定期抚恤金的“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员等；

（四）城乡特困供养人员。

以上特殊困难群体自愿选择按第二档标准缴费的，政府按第一档缴费标准进行补助，差额部分由个人自行承担。

被征地农转非人员基本医疗保险按《自贡市人民政府关于印发修订后的〈自贡市被征地农民社会保障实施办法〉的通知》（自府函〔2013〕135号）的规定执行，由政府按第二档缴费标准全额补助。

第九条  居民基本医疗保险按年度一次性参保缴费。参保居民应于每年9月1日至12月31日一次性缴纳下一年度参保费用。

第十条　居民以户为单位参保，凭户口薄、居民身份证或社会保障卡、居住证明到户籍所在地（居住地）村委会、社区办理参保登记缴费手续。

特殊困难群体由户籍所在地区县民政部门或残联按职能核定其身份信息，并由区县政府组织参保，所需资金由区县政府统筹安排。

第十一条　参保人员在以下有效期内享受待遇：

　　（一）原参加本市城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并按规定缴费的人员，连续享受居民基本医疗保险待遇。

　　（二）新参加居民基本医疗保险的居民，缴纳当年医疗保险费的，从缴费之日起满180天后享受待遇；只预缴下一年度医疗保险费的，从下一年度1月1日起满180天后享受居民医疗保险待遇。

　　（三）大中专院校、高（中）职学校在册学生医疗保险有效期为当年的9月1日至次年的8月31日。

（四）新生儿自出生之日起90日内独立参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医疗保险待遇。

第十二条  居民根据医疗保险需求，在参保缴费办理期内以户为单位选择同一个缴费档次参保缴费。未在规定时间预缴保险费的，视为中断缴费；中断缴费后，续保缴费的按新参保居民享受待遇。

第三章  医疗保险待遇

第十三条　居民基本医疗保险待遇包括住院医疗、生育医疗、普通门诊、门诊特殊疾病和大病保险待遇。  

除大病保险赔付外，参保居民在1个保险年度内各项报销费用的总和不得超过当年的最高报销限额。

　  第十四条　居民基本医疗保险费用支付范围按照《四川省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，以及相应的管理规定执行。

第十五条  参保居民住院（包括生育医疗、门诊特殊疾病）治疗发生的乙类药品、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和特殊医用材料，个人应先自付一定比例，具体报销办法由市人力资源社会保障局另行制定。

　  第十六条　参保居民住院时，统筹基金支付的基本医疗保险政策范围内的住院费用，其起付线、报销比例按下表执行：

以后年度起付线标准由市人力资源社会保障局会同市财政局根据我市基金运行和居民人均可支配收入状况研究提出方案，报市政府批准后执行。

（一）以下情形减免起付线费用：

1.市内各级中医医院在上述标准基础上降低一个级别确定住院起付线标准；

2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的患者（其中，精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用）、癌症病人放（化）疗、肾功能衰竭血液透析患者，在1个自然年度内个人只承担1次起付线费用；

3.城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线费用；

4.低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院免起付线费用；

5.市内住院经上级协议医院治疗后需转入下级医院继续治疗的，不再承担起付费用。经下级协议医院治疗后需转上级医院继续治疗的，只负担与转入医院当次起付线标准之差的费用。

（二）以下情形提高报销比例：

1.上述六类重性精神疾病患者住院费用报销比例提高5%；

2.百岁以上老人住院费用按100%比例报销；

3.持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残、死亡家庭成员住院费用报销比例提高5%；

4.0—7岁儿童住院费用报销比例提高5%；

5.在我市辖区内以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院治疗，且使用基本药物目录内的药品，其基本药物医疗费用报销比例提高5%；

6.住院用药使用政策范围内的中药饮片，报销比例提高5%；

7.按第二档标准缴费的学生，其住院费用报销比例提高5%。

（三）儿童患先天性心脏病、白血病、肺结核等病种按单病种付费，具体报销办法按照国家、省相关规定执行。

（四）2017年度居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含门诊统筹）标准为：第一档12万元，第二档16万元。以后年度统筹基金最高支付限额由市人力资源社会保障局、市财政局根据全市居民上年度人均可支配收入的增长情况确定并向社会公布后执行。

第十七条　孕产妇住院分娩的，按参保缴费档次享受居民基本医疗保险待遇。

第十八条　将普通门诊医疗费用和一般诊疗费用（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民基本医疗保险基金支付范围，以户为单位实行总额控制，家庭成员可以共用。一档缴费1个年度内每人最高支付限额为100元， 二档缴费1个年度内每人最高支付限额为200元。

第十九条  将参保居民因患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。门诊特殊疾病病种范围和报销办法由市人力资源社会保障局会同相关部门另行制定。

第二十条  采取向商业保险机构再投保的方式为参保居民建立居民大病保险，所需资金在居民基本医疗保险基金中列支，参保居民个人不缴费。居民大病保险按照国家、省、市的有关规定执行。

第二十一条  以下情形不能在居民基本医疗保险基金中报销：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

第四章　医疗服务与费用结算管理

第二十二条  全市统一信息网络，构建延伸到乡镇卫生院和村卫生室的居民医保网络服务系统，发放社会保障卡，实现居民医保“一卡通”。

　　第二十三条　市、区县医疗保险经办机构与联网结算医疗机构按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

　　第二十四条　参保居民在已实现联网即时结算的医疗机构发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，实行即时结算；在市外未实现即时结算医疗机构发生的医疗费用，由个人先行全额垫付，再凭结算专用票据等资料到参保地区（县）指定的机构申请报销。

第二十五条　建立居民基本医疗保险基金付费总额控制制度。推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费等方式相结合的基金支付管理模式。

第五章  医疗保险关系转接

第二十六条  居民基本医疗保险转职工基本医疗保险应执行以下规定：

（一）居民在用人单位实现就业的，应按规定参加职工基本医疗保险并按规定缴费，从缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇。  

（二）由居民基本医疗保险转入职工基本医疗保险，达到法定退休年龄并要求继续享受职工基本医疗保险待遇的，应按职工基本医疗保险政策进行一次性清算。

第二十七条  职工基本医疗保险转居民基本医疗保险应执行以下规定：

参加本市职工基本医疗保险并按规定缴费的人员，在办理职工基本医疗保险停保手续后90日内参加居民基本医疗保险，并缴纳当年居民基本医疗保险费用的，从职工基本医疗保险停保次月起享受居民基本医疗保险待遇；在办理职工基本医疗保险停保手续90日后参加居民基本医疗保险的，按新参保居民享受待遇。

第六章　基金管理和监督

第二十八条  将居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用。市、区县两级医疗保险经办机构分别设立居民医疗保险基金收入户和支出户。各区县医疗保险经办机构应按月将当期收入的居民医疗保险基金划转到市级医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构于每月末将当期收入的医疗保险基金全部划转到市级财政专户。各区县医疗保险经办机构于每月末向市医疗保险经办机构书面申请下月参保居民医疗待遇支付计划，由市医疗保险经办机构审核汇总，报经市人力资源社会保障局、市财政局审核后，按核定额度从市级财政专户划转资金到市医疗保险经办机构支出户，由市医疗保险经办机构核拨到各区县医疗保险经办机构支出户。

第二十九条  市级统筹前各区县历年结余的居民基本医疗保险基金，由市人力资源社会保障局、市财政局组织审计确认后，全额上缴市级社会保险基金财政专户。区县财政部门不再设立本级居民基本医疗保险基金财政专户。

第三十条  各区县居民基本医疗保险基金收支缺口的分担办法，由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

第三十一条  建立健全居民基本医疗保险基金预决算制度、协议医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度，确保基金安全运行。

　　（一）居民基本医疗保险基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制编制基金年度预算，确保基金当期收支平衡，略有结余。

　（二）建立居民基本医疗保险协议医疗机构考核制度，由市、区县人力资源社会保障局、医保经办机构对协议医疗机构执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行年度考核。

　　（三）建立审计制度。市医保经办机构负责对各区县医保经办机构的居民基本医疗保险基金收支预算和决算、基金运行等情况进行内部审计；市、区县医保经办机构对联网结算医疗机构发生的医药费用实行网络动态管理、实时监控。市级医保经办机构每年定期向社会公布上年度居民医疗保险基金的收支情况，接受审计部门和社会公众的监督。

　　（四）市、区县医保经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和社会保险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预算和决算，按季度分析基金运行情况。

　　第三十二条　人力资源社会保障部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，联网结算医疗机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，参保居民采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，按《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规进行处理。

第七章  组织管理

第三十三条　各级政府负责辖区内居民基本医疗保险的统筹协调工作，将居民基本医疗保险纳入各级政府民生工程和重点事项目标考核。人力资源社会保障部门负责居民基本医疗保险工作的具体管理，财政、审计、卫生计生、公安、食品药品监管、发展改革、国土资源、民政、残联等有关单位按照各自职能职责负责居民基本医疗保险的相关工作。市、区县医保经办机构和乡镇（街道）社会保险承办部门具体承办居民基本医疗保险业务工作，依法实施居民基本医疗保险监督管理。

　　第三十四条　建立居民基本医疗保险工作经费保障机制，所需资金纳入同级财政预算。

第八章  附 则

第三十五条　本办法自2017年1月1日起施行，有效期两年。在此期间，国家、省出台新规定的，从其规定。

2017年度居民基本医疗保险参保缴费工作从2016年11月1日起开始实施。