发布时间:2015-03-20 来源:刘易梅 作者:《四川省住院病历质量评审标准》 点击数:
次
分类
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权重序号
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项目内容
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单否等次
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病历首页
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1
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首页空白
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丙级
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7
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出院诊断错误
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丙级
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8
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出院诊断填写错误
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乙级
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21
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血型填写错误
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乙级
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31
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手术操作名称错填
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丙级
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40
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传染病漏报
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乙级
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入院记录
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1
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无入院记录
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丙级
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2
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入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成
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乙级
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7
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无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者
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乙级
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25
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未描述既往疾病史
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乙级
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38
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无体格检查
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乙级
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41
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无专科体格检查
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乙级
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病程记录
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1
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未能在规定时间(8小时)内完成首次病程记录
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乙级
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3
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首次病程记录无诊断依据
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丙级
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4
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首次病程记录无鉴别诊断
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乙级
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6
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首次病程记录无诊疗计划
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乙级
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11
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病程记录病危患者未能在规定时间内(应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次)及时完成病程记录
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乙级
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22
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抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》
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乙级
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23
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抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素
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丙级
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25
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无病危(重)通知书
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乙级
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27
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病危、病重、疑难病人无主(副主)任医师或科主任查房记录
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乙级
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30
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抢救病人无抢救记录
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丙级
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28
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未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录
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乙级
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39
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无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内完成
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乙级
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41
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转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
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乙级
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44
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会诊病人无会诊记录(会诊单)
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乙级
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49
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输血病人无输血治疗知情同意书或签名
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乙级
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54
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无特殊检查、特殊治疗同意书
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乙级
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51
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输血病人未做输血前相关九项检查
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丙级
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57
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实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
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丙级
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62
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无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书
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乙级
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手术相关
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3
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病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论
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乙级
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4
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无手术同意书或无医师和病人签名
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丙级
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6
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无麻醉同意书或无签名
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丙级
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11
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无麻醉记录单
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丙级
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13
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无手术记录
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丙级
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15
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24小时内未按规定书写手术记录
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丙级
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23
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无按规定手术应经过审批或授权的记录
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乙级
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出院记录
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1
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出院病人无出院记录
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丙级
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2
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死亡病人无死亡记录
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丙级
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3
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患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录
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丙级
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4
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患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录
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丙级
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5
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无新生儿患者出院记录
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乙级
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7
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新生儿性别错误
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丙级
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19
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无出院诊断
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乙级
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23
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出院记录未在患者出院后24小时内完成
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乙级
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24
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死亡记录未在患者死亡后24小时内完成
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乙级
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辅检
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1
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无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
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乙级
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查房
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1
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入院48小时内无主治医师首次查房记录
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乙级
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医嘱与病历书写
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1
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在病历中摹仿或代替他人签名
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乙级
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2
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篡改、伪造病历
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丙级
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3
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违规涂改病历
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乙级
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10
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无长期医嘱单
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丙级
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12
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无临时医嘱单
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乙级
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14
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无术后医嘱
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乙级
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21
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病历记录缺页
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乙级
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23
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因病历书写错误有医疗纠纷隐患
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乙级
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22
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因病历书写错误有医疗事故隐患
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丙级
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24
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病历打印模糊不清
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丙级
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26
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病历质量严重错误
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丙级
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