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四川省电子病历质量评分标准
发布时间:2016-09-21 来源: 作者: 点击数:

四川省电子病历质量评分标准
项目 基本要求 权重标准 权重值
电子病历基本要求50 1 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完   1 电子病历录入未按照客观、真实、准确、及时、完整的原则 单项否决丙级
  整的原则。电子病历录入应当使用中文和医学术语,   2 记录日期未使用阿拉伯数字 2
  要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩   3 记录时间未采用24小时制 2
  写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以   4 电子病历系统不能为操作人员提供专有的身份标识和识别手 单项否决乙级
  使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间   段及权限  
  应当采用24小时制。   5 操作人员对本人身份标识的使用不负责,随意泄露身份标识 5
2 电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》   6 电子病历无电子签名 5
执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容   7 电子签名必须由四川省卫生厅审核认证颁布的CA认证机构直 单项否决丙级
,不得擅自变更。电子病历内容评分标准遵循“四川   接与医院签署有关电子签名的服务协议,若未执行此项标准  
省病历书写评分标准”。   8 违反国家《电子签名法》的相关条例 单项否决丙级
3 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和   9 电子病历系统未设置医务人员审查、修改的权限和时限 5
  识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份   10 未对操作人员的权限实行分级管理(保护患者的隐私的权限) 3
  标识的使用负责。   11 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,未经过在本医 单项否决丙级
4 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记   疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认  
  录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签   12 医务人员修改时,电子病历系统不能进行身份识别、保存历 单项否决丙级
  名。   次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息  
5 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和   13 电子病历系统为患者建立个人信息数据库信息不全 2/项
  时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,   14 未授予患者唯一标识号码不能确保与患者的医疗记录相对应 单项否决乙级
  应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修   15 电子病历系统没有建立严格的复制管理功能 单项否决乙级
  改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系   16 电子病历系统未满足国家信息安全等级保护制度与标准 单项否决乙级
  统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确   17 电子病历系统不能进行病历质量监控 3
  的修改时间和修改人信息。   18 电子病历系统不能进行医疗卫生服务信息以及数据统计分析 3
6 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括   19 电子病历系统不能提供医疗保险费用审核技术支持 2
    姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工   20 电子病历系统不能进行医疗费用分类查询 3
  作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或   21 电子病历系统不能进行手术分级管理 3
  医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并   22 电子病历系统不能进行临床路径管理 单项否决乙级
  确保与患者的医疗记录相对应。   23 电子病历系统不能进行单病种质量控制 3
7 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患   24 电子病历系统不能进行合理用药监控 3
  者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患   25 电子病历系统不能进行平均住院日、术前平均住院日、床位 3
  者的信息不得复制。   使用率等医院工作统计指标  
8 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与   26 电子病历系统不能提供DRGS的基础数据 5
  标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电    
  子病历。    
9 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信    
  息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支    
  持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路    
  径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住    
  院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比    
  例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势    
  建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质    
  量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。    
实施电子病历基本条件25    建立电子病历系统应当具备以下条件:   1 未配备专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、 5
1 具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建   运行和维护  
  设、运行和维护。   2 未具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施 5
2 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设   3 不能在技术上保障电子病历系统的安全、稳定运行 5
  施,确保电子病历系统的安全、稳定运行。   4 未建立电子病历使用的相关制度和规程(人员操作、系统维 5/项
3 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人   护和变更的管理)  
  员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障   5 未建立出现系统故障时的应急预案 10
    时的应急预案等。   6 不具备保障电子病历数据安全的制度和措施 10
4 具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备   7 无数据备份机制,未建立信息系统灾备体系 5
  份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体   8 不能保障电子病历业务的连续性 10
  系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保   9 不具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 3/项
  电子病历业务的连续性。   10 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据不符合有关规 5/项
5 保护患者的隐私。   范要求  
6 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力    
7 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符    
  合有关规范要求。        
电子病历的管理25 1 应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负   1 未成立电子病历管理部门 10
责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集   2 未配备电子病历管理专职人员 5
、保存、调阅、复制等管理工作。   3 电子病历管理专职人员不能完成电子病历的收集、保存、调 5/项
2 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能   阅、复制等管理工作  
够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。   4 电子病历系统不能保证医务人员查阅病历的需要,不能及时 5/项
3 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振   提供并完整呈现该患者的电子病历资料。  
、超声等医学影像信息,心电图,录音,录像等)应   5 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料未纳入电子病历系统 8/项
当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完   管理,不能确保随时调阅、内容完整  
整。   6 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录归档后仍可修改 10
4 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录   7 住院电子病历归档后未由电子病历管理部门统一管理 10
入确认即为归档,归档后不得修改。   8 对归档后的电子病历未进行电子数据方式保存 10
5 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核   9 未对电子病历数据保存备份 10
确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。   10 未定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及 10
6 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书   时恢复。  
等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳   11 当电子病历系统更新、升级时,原有的数据不能继承与使用 10
  入电子病历并留存原件。   12 未建立电子病历信息安全保密制度 5
  7 归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可   13 未建立电子病历使用日志 5
打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规   14 未记录使用人员、操作时间和内容 5
格、字体、格式等。    
8 电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行    
恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子    
病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与    
使用。    
9 应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员    
和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相    
应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操    
作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自    
  调阅、复制电子病历。        
 

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