发布时间:2016-09-21 来源: 作者: 点击数:
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四川省电子病历质量评分标准 |
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项目 |
基本要求 |
权重标准 |
权重值 |
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电子病历基本要求50 |
1 |
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 |
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1 |
电子病历录入未按照客观、真实、准确、及时、完整的原则 |
单项否决丙级 |
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整的原则。电子病历录入应当使用中文和医学术语, |
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2 |
记录日期未使用阿拉伯数字 |
2 |
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要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩 |
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3 |
记录时间未采用24小时制 |
2 |
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写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 |
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4 |
电子病历系统不能为操作人员提供专有的身份标识和识别手 |
单项否决乙级 |
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使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间 |
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段及权限 |
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应当采用24小时制。 |
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5 |
操作人员对本人身份标识的使用不负责,随意泄露身份标识 |
5 |
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2 |
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》 |
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6 |
电子病历无电子签名 |
5 |
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执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容 |
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7 |
电子签名必须由四川省卫生厅审核认证颁布的CA认证机构直 |
单项否决丙级 |
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,不得擅自变更。电子病历内容评分标准遵循“四川 |
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接与医院签署有关电子签名的服务协议,若未执行此项标准 |
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省病历书写评分标准”。 |
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8 |
违反国家《电子签名法》的相关条例 |
单项否决丙级 |
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3 |
电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和 |
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9 |
电子病历系统未设置医务人员审查、修改的权限和时限 |
5 |
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识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份 |
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10 |
未对操作人员的权限实行分级管理(保护患者的隐私的权限) |
3 |
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标识的使用负责。 |
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11 |
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,未经过在本医 |
单项否决丙级 |
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4 |
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记 |
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疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认 |
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录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签 |
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12 |
医务人员修改时,电子病历系统不能进行身份识别、保存历 |
单项否决丙级 |
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名。 |
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次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息 |
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5 |
电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和 |
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13 |
电子病历系统为患者建立个人信息数据库信息不全 |
2/项 |
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时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, |
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14 |
未授予患者唯一标识号码不能确保与患者的医疗记录相对应 |
单项否决乙级 |
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应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 |
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15 |
电子病历系统没有建立严格的复制管理功能 |
单项否决乙级 |
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改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系 |
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16 |
电子病历系统未满足国家信息安全等级保护制度与标准 |
单项否决乙级 |
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统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确 |
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17 |
电子病历系统不能进行病历质量监控 |
3 |
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的修改时间和修改人信息。 |
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18 |
电子病历系统不能进行医疗卫生服务信息以及数据统计分析 |
3 |
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6 |
电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括 |
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19 |
电子病历系统不能提供医疗保险费用审核技术支持 |
2 |
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姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工 |
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20 |
电子病历系统不能进行医疗费用分类查询 |
3 |
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作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或 |
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21 |
电子病历系统不能进行手术分级管理 |
3 |
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医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并 |
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22 |
电子病历系统不能进行临床路径管理 |
单项否决乙级 |
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确保与患者的医疗记录相对应。 |
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23 |
电子病历系统不能进行单病种质量控制 |
3 |
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7 |
电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患 |
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24 |
电子病历系统不能进行合理用药监控 |
3 |
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者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患 |
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25 |
电子病历系统不能进行平均住院日、术前平均住院日、床位 |
3 |
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者的信息不得复制。 |
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使用率等医院工作统计指标 |
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8 |
电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与 |
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26 |
电子病历系统不能提供DRGS的基础数据 |
5 |
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标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电 |
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子病历。 |
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9 |
电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信 |
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息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支 |
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持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路 |
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径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住 |
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院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比 |
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例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势 |
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建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质 |
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量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。 |
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实施电子病历基本条件25 |
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建立电子病历系统应当具备以下条件: |
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1 |
未配备专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、 |
5 |
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1 |
具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建 |
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运行和维护 |
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设、运行和维护。 |
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2 |
未具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施 |
5 |
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2 |
具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设 |
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3 |
不能在技术上保障电子病历系统的安全、稳定运行 |
5 |
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施,确保电子病历系统的安全、稳定运行。 |
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4 |
未建立电子病历使用的相关制度和规程(人员操作、系统维 |
5/项 |
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3 |
建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人 |
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护和变更的管理) |
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员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障 |
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5 |
未建立出现系统故障时的应急预案 |
10 |
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时的应急预案等。 |
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6 |
不具备保障电子病历数据安全的制度和措施 |
10 |
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4 |
具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备 |
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7 |
无数据备份机制,未建立信息系统灾备体系 |
5 |
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份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体 |
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8 |
不能保障电子病历业务的连续性 |
10 |
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系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保 |
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9 |
不具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 |
3/项 |
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电子病历业务的连续性。 |
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10 |
电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据不符合有关规 |
5/项 |
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5 |
保护患者的隐私。 |
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范要求 |
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6 |
具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 |
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7 |
电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符 |
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合有关规范要求。 |
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电子病历的管理25 |
1 |
应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负 |
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1 |
未成立电子病历管理部门 |
10 |
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责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集 |
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2 |
未配备电子病历管理专职人员 |
5 |
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、保存、调阅、复制等管理工作。 |
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3 |
电子病历管理专职人员不能完成电子病历的收集、保存、调 |
5/项 |
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2 |
电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能 |
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阅、复制等管理工作 |
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够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 |
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4 |
电子病历系统不能保证医务人员查阅病历的需要,不能及时 |
5/项 |
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3 |
患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振 |
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提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 |
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、超声等医学影像信息,心电图,录音,录像等)应 |
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5 |
患者诊疗活动过程中产生的非文字资料未纳入电子病历系统 |
8/项 |
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当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完 |
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管理,不能确保随时调阅、内容完整 |
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整。 |
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6 |
门诊电子病历中的门(急)诊病历记录归档后仍可修改 |
10 |
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4 |
门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录 |
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7 |
住院电子病历归档后未由电子病历管理部门统一管理 |
10 |
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入确认即为归档,归档后不得修改。 |
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8 |
对归档后的电子病历未进行电子数据方式保存 |
10 |
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5 |
住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核 |
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9 |
未对电子病历数据保存备份 |
10 |
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确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。 |
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10 |
未定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及 |
10 |
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6 |
对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书 |
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时恢复。 |
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等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳 |
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11 |
当电子病历系统更新、升级时,原有的数据不能继承与使用 |
10 |
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入电子病历并留存原件。 |
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12 |
未建立电子病历信息安全保密制度 |
5 |
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7 |
归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可 |
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13 |
未建立电子病历使用日志 |
5 |
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打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规 |
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14 |
未记录使用人员、操作时间和内容 |
5 |
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格、字体、格式等。 |
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8 |
电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行 |
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恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子 |
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病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与 |
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使用。 |
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9 |
应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员 |
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和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相 |
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应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操 |
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作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自 |
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调阅、复制电子病历。 |
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