发布时间:2017-01-20 来源: 作者: 点击数:
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自贡市第一人民住院病历首页质量考核表 |
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科室: 患者姓名: 住院号: 得分 |
项目 |
基本要求 |
权重标准 |
权重值 |
扣 分 |
备注 |
病 案 首 页
10 |
1 |
基本项目填写完整准确 |
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1 |
首页空白 |
单项否决丙级 |
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2 |
门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名 |
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2 |
门(急)诊诊断填写错误 |
5 |
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称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 |
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3 |
门(急)诊诊断未填写 |
5 |
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术、操作名称等需写全称,英文诊断要有中 |
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4 |
入院诊断未填写 |
5 |
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英文对照 |
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5 |
入院诊断填写错误 |
5 |
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3 |
出院诊断确切、依据充分,主次排列有序 |
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6 |
入院诊断漏填写 |
5 |
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4 |
按照国际疾病分类标准进行正确分类 |
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7 |
出院诊断错误 |
单项否决丙级 |
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5 |
入院时情况、出院情况按要求填写 |
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8 |
出院诊断填写错误 |
单项否决乙级 |
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6 |
药物过敏、血型,HbsAg、HCV-Ab、 |
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9 |
主次诊断选择错误 |
3 |
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HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写 |
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10 |
出院次要诊断中有重要遗漏 |
2 /个 |
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7 |
麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 |
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11 |
出院诊断名称填写不全 |
2 /项 |
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8 |
诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 |
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12 |
未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分类 |
5 / 个 |
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诊、随诊期限、按实际情况填写 |
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13 |
未按照国际疾病手术操作分类标准(ICD-9-CM-3)进行正确分类 |
5 / 个 |
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9 |
医师签名体现三级医师负责制,应由各级医 |
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14 |
诊断符合情况未按实际情况填写 |
1 /项 |
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师亲自签名 |
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15 |
入出院情况填写错误或遗漏 |
2 |
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10 |
按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要 |
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16 |
有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全 |
2 |
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求认真填写 |
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17 |
药物过敏空白或填写有错误 |
2 |
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18 |
抗菌药物名称未按规定填写 |
2 /项 |
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19 |
入临床路径病历未填写 |
5 |
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20 |
检查情况未按规定填写 |
5 |
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21 |
血型填写错误 |
单项否决乙级 |
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22 |
血型漏填 |
5 |
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23 |
输血品种或输血量填写错误或漏填 |
5 |
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24 |
输血反应填写错误或漏填 |
5 |
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25 |
抢救次数,抢救成功次数未按实际情况填写 |
1 |
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26 |
随诊、随诊期限未按实际情况填写 |
1 |
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27 |
麻醉方式错填或漏填 |
2 /次 |
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28 |
麻醉医师未签名 |
2 /次 |
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29 |
手术级别填写错误 |
2 /次 |
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30 |
切口愈合错填或漏填 |
2 /项 |
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31 |
手术操作名称错填 |
单否丙级 |
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32 |
手术操作名称漏填 |
5 /项 |
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33 |
手术时间错填或漏填 |
2 /次 |
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34 |
术者/I助/II助未签名 |
2 /项 |
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35 |
病人基本信息或首页其他项目填写不全 |
1 /项 |
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36 |
医院感染错填或未填 |
5 /项 |
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37 |
损伤和中毒的外部原因错填或未填 |
2 |
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38 |
首页无主治医师及住院医师签名 |
2 /项 |
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39 |
首页无主诊医师签名 |
2 |
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40 |
传染病漏报 |
单项否决乙级 |
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41 |
入院时间错填或漏填 |
3 |
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42 |
出院时间错填或漏填 |
3 |
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43 |
确诊时间错填或漏填 |
2 |
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44 |
离院方式未填 |
3 |
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总分 |
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