自贡市第一人民住院病历首页质量考核表

自贡市第一人民住院病历首页质量考核表

发布时间：2017-01-20 来源：作者：点击数： 0 次

自贡市第一人民住院病历首页质量考核表
科室：患者姓名：住院号：得分
项目	基本要求		权重标准			权重值	扣分	备注
病案首页 10	1	基本项目填写完整准确		1	首页空白	单项否决丙级
	2	门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名		2	门（急）诊诊断填写错误	5
		称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手		3	门（急）诊诊断未填写	5
		术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中		4	入院诊断未填写	5
		英文对照		5	入院诊断填写错误	5
	3	出院诊断确切、依据充分，主次排列有序		6	入院诊断漏填写	5
	4	按照国际疾病分类标准进行正确分类		7	出院诊断错误	单项否决丙级
	5	入院时情况、出院情况按要求填写		8	出院诊断填写错误	单项否决乙级
	6	药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、		9	主次诊断选择错误	3
		HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写		10	出院次要诊断中有重要遗漏	2 /个
	7	麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写		11	出院诊断名称填写不全	2 /项
	8	诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随		12	未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类	5 / 个
		诊、随诊期限、按实际情况填写		13	未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类	5 / 个
	9	医师签名体现三级医师负责制，应由各级医		14	诊断符合情况未按实际情况填写	1 /项
		师亲自签名		15	入出院情况填写错误或遗漏	2
	10	按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要		16	有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全	2
		求认真填写		17	药物过敏空白或填写有错误	2
				18	抗菌药物名称未按规定填写	2 /项
				19	入临床路径病历未填写	5
				20	检查情况未按规定填写	5
				21	血型填写错误	单项否决乙级
				22	血型漏填	5
				23	输血品种或输血量填写错误或漏填	5
				24	输血反应填写错误或漏填	5
				25	抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写	1
				26	随诊、随诊期限未按实际情况填写	1
				27	麻醉方式错填或漏填	2 /次
				28	麻醉医师未签名	2 /次
				29	手术级别填写错误	2 /次
				30	切口愈合错填或漏填	2 /项
				31	手术操作名称错填	单否丙级
				32	手术操作名称漏填	5 /项
				33	手术时间错填或漏填	2 /次
				34	术者/I助/II助未签名	2 /项
				35	病人基本信息或首页其他项目填写不全	1 /项
				36	医院感染错填或未填	5 /项
				37	损伤和中毒的外部原因错填或未填	2
				38	首页无主治医师及住院医师签名	2 /项
				39	首页无主诊医师签名	2
				40	传染病漏报	单项否决乙级
				41	入院时间错填或漏填	3
				42	出院时间错填或漏填	3
				43	确诊时间错填或漏填	2
				44	离院方式未填	3
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