儿童急性淋巴细胞白血病临床路径

（2017年版）

 

 儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程

一、适用对象

第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标／低危、中危组患者。

二、诊断依据

根据《WHO-淋巴造血系统肿瘤分类—2008》，《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社），《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）》（中华儿科杂志2014年第9期）。

（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓穿刺／活检检查：形态学（包括组化检查）。

（四）白血病免疫分型。

（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(有条件者需做)。

（六）分子生物学：白血病相关融合基因，影响预后的基因突变（有条件可做）。

三、危险度分组标准

（一）标/低危组：必须同时满足以下所有条件：

1.年龄≥1岁且＜10岁；

2.WBC＜50×109/L；

3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L；

4.染色体≥50或DNA指数≥1.16

5.  TEL-AML阳性

6.非T-ALL，非成熟B-ALL，无睾丸白血病及中枢神经系统白血病；

7.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；

8.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%＝或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。或D19 MRD<1%。

    （二）中危组：必须同时满足以下4个条件：

     1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；或ph+者，有条件口服酪氨酸激酶抑制剂，治疗反应好，无需造血干细胞移植；

2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；

3.标/低危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；

4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天/46天MRD＜10－2。

同时至少符合以下条件之一：

5.WBC≥50×109/L；

6.年龄≥10岁；

7.T-ALL；

8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；

9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。

10.存在MLL基因重排者：年龄≥6月或WBC<300×10*9/L。

11.所有不符合标/低危及高危组ALL者。

     （三）高危组：必须满足下列条件之一：

     1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×10⁹/L）；

2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；

3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性（年龄<6月且WBC≥300×10*9/L）；

4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；

5.第33天/46天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；

6.如有条件进行MRD检测，则第33天/46天 MRD≥10^－2，或第12周MRD≥10^－3。

四、选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社），《儿童急性淋巴细胞白血病临床路径》（国家卫计委2010版），《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）》（中华儿科杂志2014年第9期）。

（一）初始诱导化疗方案：

1、VDLP（D）方案：

长春新碱（VCR）1.5mg·m^-2·d^-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；

柔红霉素（DNR）25/30mg·m^-2·d^-1，每周1次，共2-4次；

左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m^-2·d^-1，共6-10次；

泼尼松（PDN）45-60mg·m^-2·d^-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m^-2·d^-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m^-2·d^-1，d8-28，第29-35天递减至停。或者地塞米松（DXM）3-6mg·m^-2·d^-1，d0/1-4，泼尼松（PDN）45-60mg·m^-2·d^-1，d5/6-28，第29-35天递减至停。

PDN试验d1-7，从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m^-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg^-1·d^-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。

2、VDL（培门冬）P（D）方案（左旋门冬酰胺酶过敏者，不能耐受反复肌肉注射者）：

长春新碱（VCR）1.5mg·m^-2·d^-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；

柔红霉素（DNR）25/30mg·m^-2·d^-1，每周1次，共2-4次；

培门冬（PEG-ASP）2000/2500Um-2·d-1，开始化疗第6/8天、26/22天；

如出现大肠埃希菌来源的左旋门冬酰胺酶或培门冬酶过敏者可选择欧文菌门冬酰胺酶：10000u m^-2·d^-1  ，qod，共10次。

泼尼松（PDN）45-60mg·m^-2·d^-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m^-2·d^-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m^-2·d^-1，d8-28，第29-35天递减至停。或者地塞米松（DXM）3-6mg·m^-2·d^-1，d0/1-4，泼尼松（PDN）45-60mg·m^-2·d^-1，d5/6-28，第29-35天递减至停。

PDN试验d1-7，从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m^-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg^-1·d^-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。

（二）早期强化治疗：CAM方案（1-2个周期）

环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m^-2·d^-1，1次；

阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m^-2·d^-1 或50 mg·m^-2·次，q12h，共7-8天；

6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m^-2·d^-1 ，共7-14天。

或在下列条件下加用VCR和PEG-Asp：第19天MRD>1%或T-ALL

VCR 1.5 mg·m^-2·d^-1 ，d1，8

PEG-Asp：2000u·m^-2·d^-1，d1

（三）巩固治疗：mM方案（4个周期，共8周）：

大剂量甲氨喋呤（MTX）2-5g·m^-2·d^-1，每两周1次；

四氢叶酸钙（CF）15mg·m^-2 ，6小时1次，至少3次，根据MTX血药浓度给予调整；

6-MP 25mg·m^-2·d^-1 ,不超过56天，根据WBC调整剂量。

上述方案实施期间需要进行水化、碱化。

（四）延迟强化治疗：包括VDLP(D)、CAM或VADL

1. VDLP（D）方案或VDL（培门冬）P（D）方案：

VCR 1.5mg·m^-2·d^-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；

DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m^-2·d^-1，每周1次，共1-3次； 

L-asp 5000-10000u·m^-2·d^-1，共4-10次；

PDN 45-60mg·m^-2·d^-1或DXM 6-8mg·m^-2·d^-1，d1-7，d15-21。

（部分低危组患儿可再重复使用VDLD方案1次，但是不再使用柔红霉素或阿霉素）

VDL（培门冬）P（D）方案（左旋门冬酰胺酶过敏者，不能耐受反复肌注者）

VCR 1.5mg·m^-2·d^-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；

DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m^-2·d^-1，每周1次，共1-3次； 

PEG-ASP(培门冬)2500u·m-2·d-1，化疗开始第1天、第15天；

PDN 45-60mg·m^-2·d^-1或DXM 6-8mg·m^-2·d^-1，d1-7，d15-21。

2.CAM方案:

CTX 800-1000mg·m^-2·d^-1，1次；

Ara-C 75-100mg·m^-2·d^-1，共7-8天；

6-MP 60-75mg·m^-2·d^-1，共7-14天。

3. VADL方案

VCR 1.5mg·m^-2·d^-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；

Ara-c  2g·m^-2·次，q12h，d1-2使用； 

PEG-ASP(培门冬)2000u·m-2·d-1，d3使用；

DXM 8mg·m^-2·d^-1，分2次口服， d1-7，d15-21

（五）中间维持治疗：选择以下方案之一

1.1 6-MP+MTX方案：共计8周

6-MP（6-TG） 50mg·m-2·d-1；

MTX 15-30mg·m-2，每周1次

1.2  6-MP+MTX+VCR+DXM方案，共4周期

6-MP（6-TG） 50mg·m^-2·d^-1，睡前口服，d1-21/28

MTX 15-30mg·m-2，每周1次；

VCR 1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；

DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7

三联鞘内注射治疗4次

1.3  VDLDM方案，共5个周期

VCR 1.5mg·m^-2·d^-1，每3周1次，d1使用，每次最大绝对量不超过2mg；

DNR 25mg·m^-2·d^-1，每三周1次，d1使用； 

PEG-ASP(培门冬)2000u·m-2·d-1，d3使用；

DXM 12mg·m^-2·d^-1，分2次口服， d1-5

6-MP：25mg·m^-2·d^-1 睡前口服，d1-21/28，

三联鞘内注射治疗5次

（六）维持治疗方案：选择以下方案之一

1. 6-MP+MTX+VCR+DXM方案(1)：每8周为1个周期，共7~11周期

6-MP（6-TG） 50mg·m^-2·d^-1，持续睡前空腹口服；

MTX 15-30mg·m^-2，每周1次，口服或肌注，根据WBC调整方案中的药物剂量

VCR 1.5mg·m^-2·d^-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg，（可选用）；

DXM 6-8mg·m^-2·d^-1，d1-5，（可选用）

三联鞘内注射治疗4次( 根据危险度)

2. 6-MP+MTX+VCR+DXM方案(2)：每4周为1个周期，共5~22周期

6-MP（6-TG） 50mg·m^-2·d^-1，持续睡前空腹口服；

MTX 15-30mg·m^-2，每周1次，口服或肌注，根据WBC调整方案中的药物剂量

VCR 1.5mg·m^-2·d^-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；

DXM 6-8mg·m^-2·d^-1，d1-5

三联鞘内注射治疗5次-10次（根据危险度）

3. VCR+CTX+Ara-c+DXM+6-MP+MTX方案(1)：每4周为1个周期，共5个周期

6-MP（6-TG） 50mg·m^-2·d^-1，d1~14，持续睡前空腹口服；

MTX 15-30mg·m^-2，每周1次，共2周，根据WBC调整方案中的药物剂量

VCR 1.5 mg·m^-2·d^-1，d15，共1次；      

DXM 6-8mg·m^-2·d^-1，d15-21；

CTX 300mg·m^-2·d^-1，d15，共1次；

Ara-C 300mg·m^-2·d^-1，d15，共1次；

三联鞘内注射治疗5次

4. VCR+CTX+Ara-c+DXM+6-MP+MTX方案(2)：每8周为1个周期，共7个周期                                     

6-MP（6-TG） 50mg·m^-2·d^-1，第1~6周，持续睡前空腹口服；

MTX 15-30mg·m^-2，每周1次，共6周，根据WBC调整方案中的药物剂量

VCR 1.5 mg·m^-2·d^-1，第7周，共1次，（可选用）；      

DXM 6-8mg·m^-2·d^-1，第7周，共7天，（可选用）

CTX 300mg·m^-2·d^-1，第7周，共1次；

Ara-C 300mg·m^-2·d^-1，第7周，共1次；

（七）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：

MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；

Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；

DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。

初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。

Ph+患者口服TKI（伊马替尼，达沙替尼）

五、根据患者的疾病状态选择路径

初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（包括早期强化、巩固治疗、延迟强化、中间维持、长期维持）（附后）。

六、建议治疗费用（参考）

治疗阶段	低危组	中危组
		1	2
诱导缓解	5	7	7
早期强化	1.5	3	1.5~3.5
巩固治疗	2	4	4
延迟强化(1、2)	2~3	3~4	2
中间维持	1.2	0.6	2~3.5
长期维持	1~1.5	1~2.5	2.5
总计（万）	12.7~14.2	18.6~21.1	19~22.5

 

 

 

 

 

初治儿童ALL临床路径

一、初治儿童ALL临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为35天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002）的标/低危、中危组患者，系初诊初治患儿。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.未合并严重感染，无重要脏器功能受损，无严重合并症：噬血细胞综合征，严重出血倾向，血小板输注无效，上腔静脉压迫综合征，生命体征不平稳需转入ICU病房治疗者，高细胞白血病（外周血白血病>100×10⁹/L）需行白细胞去除术者

（三）明确诊断及入院常规检查需 3-5天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查、细胞、体液免疫检查；        

（3）胸部X线平片／胸部CT、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、泌尿系，睾丸等）、眼底检查（必要时），PPD皮试；

（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测，FISH（有条件者需做）；

（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4-10天内，鞘内注射化疗药物；

2.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。

3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、初诊白血病知情同意书，输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）、静脉穿刺同意书。        

（四）化疗前准备。

    1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

2.对于Hb﹤80g/L（根据病情选择），PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT﹤50×10⁹/L即应输注单采或多采血小板，新鲜冰冻血浆，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。

3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋白原﹤0.5-1g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。

（五）化疗开始于明确诊断后第1-5天。

（六）化疗方案（详见前）。

（七）化疗后必须复查的检查项目。

1.血常规、尿常规（必要时）、大便常规（必要时）。

2.化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。

3.化疗第15/19天和第33/46天骨髓形态学，有条件者做微小残留病变检测（D19，D46）。

4.脑脊液检查。

5.肝肾功能、电解质和凝血功能（必要时）。

6.脏器功能评估。

7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。

（八）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。

（2）发热患者或中性粒细胞缺乏且近期无明显恢复迹象者，建议进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

（4）选用菌群调节剂、钙剂、维生素D3等。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、保心、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。

3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L（根据病情选择），PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板，若存在DIC倾向则PLT﹤50×10⁹/L即应输注血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤0.5×10⁹/L或考虑出现严重感染风险高者，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg^-1 ·d^-1。化疗过程中出现中性粒细胞减低、免疫力低下时可选用对症支持的药物，如地榆生白片、多种维生素等药物。粒细胞持续减低者可酌情选用伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑等抗真菌药物预防感染。

（九）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。

（十）出径标准

1.治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：化疗药物相关性胰腺炎，肝静脉阻塞综合征，严重化疗相关性肠麻痹，严重抗利尿激素分泌异常综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后、治疗效果、住院费用的合并症。

2.诱导缓解治疗未达完全缓解者，D33/46 MRD>1%者，退出路径。或其它原因确定患儿分组属于高危组者退出路径。

3. 有脑膜白血病者、睾丸白血病等髓外白血病者退出路径。

4．患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十一）建议治疗费用

低危组：约5万

中危组：约7万

二、初治儿童ALL临床路径表单

适用对象：第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病标/低、中危患者（ICD-10：C91.002）拟行诱导化疗

患者姓名：        性别：    年龄：     门诊号：       住院号：            

住院日期：   年 月 日    出院日期：   年 月 日   标准住院日 35天内

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

儿童ALL早期强化治疗临床路径

 

一、早期强化治疗的ALL临床路径标准住院流程

（一）临床路径标准住院日为7-16天。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002）的标／低危、中危组患者，系初诊并坚持正规治疗病例。

2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需0-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质（必要时）、凝血功能（必要时）；      

（3）胸部X线平片（必要时）、心电图（必要时）、腹部B超（必要时）；

（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(有条件时)；

2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书、静脉穿刺同意书。        

（四）治疗开始于入院第3天内。

（五）治疗方案。（见前）

（六）治疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质。

2.脏器功能评估。  

3.骨髓检查。 

4.微小残留病变检测。 

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物；头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

（4）选用菌群调节剂、钙剂、维生素D3等。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、保心、水化、碱化、抑酸治疗。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L（根据病情）,PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤0.5×10⁹/L或严重感染高风险者，可使用G-CSF 5-10μg·Kg^-1 ·d^-1。化疗过程中出现中性粒细胞减低、免疫力低下时可选用对症支持的药物，如地榆生白片、多种维生素等药物。粒细胞持续减低者可酌情选用伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑等抗真菌药物预防感染。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）出径标准。

1.治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：化疗药物相关性胰腺炎，肝静脉阻塞综合征，严重化疗相关性肠麻痹，严重抗利尿激素分泌异常综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后、治疗效果、住院费用的合并症。

2.诱导缓解治疗未达完全缓解者，D33/46 MRD>1%者，骨髓复发者，退出路径。或其它原因确定患儿分组属于高危组者退出路径。

3. 有脑膜白血病者、睾丸白血病等髓外白血病者退出路径。

4．患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十）建议治疗费用

1~2周期，每个周期所需费用

标/低危组：约1.5万

中危组：约1.5~2.0万

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、早期强化治疗的儿童ALL临床路径表单

 

适用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR者（ICD-10：C91.002）拟行缓解后早期强化治疗

患者姓名：         性别：    年龄：   门诊号：        住院号：                 

住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   标准住院日7_~16天内

 

 

 

 

 

 

 

巩固治疗的儿童ALL临床路径

 

一、巩固治疗的ALL临床路径标准住院流程

（一）临床路径标准住院日为7天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002）的标／低危、中危组患者，系初诊并坚持正规治疗病例。

2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需0-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质（必要时）、凝血功能（必要时）；      

（3）胸部X线平片（必要时）、心电图（必要时）、腹部B超（必要时）；

（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(有条件时)；

2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书、静脉穿刺同意书。       

（四）治疗开始于入院第3天内。

（五）治疗方案。（见前）

（六）治疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质。

2.脏器功能评估。  

3.骨髓检查（必要时）。 

4.微小残留病变检测（必要时）。 

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物；头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

（4）选用菌群调节剂、钙剂、维生素D3等。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、保心、水化、碱化治疗。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L（根据病情）,PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤0.5×10⁹/L或严重感染高风险者，可使用G-CSF 5-10μg·Kg^-1 ·d^-1。化疗过程中出现中性粒细胞减低、免疫力低下时可选用对症支持的药物，如地榆生白片、多种维生素等药物。粒细胞持续减低者可酌情选用伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑等抗真菌药物预防感染。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）出径标准 。

1.治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：化疗药物相关性胰腺炎，肝静脉阻塞综合征，严重化疗相关性肠麻痹，严重抗利尿激素分泌异常综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后、治疗效果、住院费用的合并症。

2.诱导缓解治疗46 MRD>1%者，骨髓复发者退出路径。或其它原因确定患儿分组属于高危组者退出路径。

3. 有脑膜白血病者、睾丸白血病等髓外白血病者退出路径。

4．患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十）建议治疗费用

每个治疗周期0.5~1.0万，共四个周期。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、巩固治疗的儿童ALL临床路径表单

 

适用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR者（ICD-10：C91.002）拟行巩固治疗

患者姓名：         性别：    年龄：   门诊号：        住院号：                 

住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   标准住院日7天内

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

延迟强化治疗的儿童ALL临床路径

 

一、延迟强化治疗的ALL临床路径标准住院流程

（一）临床路径标准住院日为23天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002）的标／低危、中危组患者，系初诊并坚持正规治疗病例。

2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需0-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质（必要时）、凝血功能（必要时）；      

（3）胸部X线平片（必要时）、心电图（必要时）、腹部B超（必要时）；

（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(必要时)；

2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书、静脉穿刺同意书。       

（四）治疗开始于入院第3天内。

（五）治疗方案。（见前）

（六）治疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质。

2.脏器功能评估。  

3.骨髓检查（必要时）。 

4.微小残留病变检测（必要时）。 

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物；头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

（4）选用菌群调节剂、钙剂、维生素D3等。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、保心、水化、碱化治疗。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L（根据病情）,PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤0.5×10⁹/L或严重感染高风险者，可使用G-CSF 5-10μg·Kg^-1 ·d^-1。化疗过程中出现中性粒细胞减低、免疫力低下时可选用对症支持的药物，如地榆生白片、多种维生素等药物。粒细胞持续减低者可酌情选用伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑等抗真菌药物预防感染。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）出径标准。

1.治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：化疗药物相关性胰腺炎，肝静脉阻塞综合征，严重化疗相关性肠麻痹，严重抗利尿激素分泌异常综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后、治疗效果、住院费用的合并症。

2. 骨髓复发者或髓外复发者（如脑膜白血病者、睾丸白血病等）退出路径。

4．患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十）建议治疗费用

1~2周期，每个周期1~2万

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、延迟强化治疗的儿童ALL临床路径表单

 

适用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR者（ICD-10：C91.002）拟行延迟强化治疗

患者姓名：         性别：    年龄：   门诊号：        住院号：                 

住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   标准住院日23天内

 

 

 

中间维持治疗的儿童ALL临床路径

一、中间维持治疗的ALL临床路径标准住院流程

（一）临床路径标准住院日为3~5天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002）的标／低危、中危组患者，

2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。系初诊并坚持正规治疗病例。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需0-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质

（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培（必要时）、凝血功能（必要时）；      

（3）胸部X线平片（必要时）、心电图（必要时）、腹部B超（必要时）；

养、影像学检查；

（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(有条件时)；

2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书、静脉穿刺同意书。       

（四）治疗开始于入院第3天内。

（五）治疗方案。（见前）

（六）治疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质。

2.脏器功能评估。  

3.骨髓检查（必要时）。 

4.微小残留病变检测（必要时）。 

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物；头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

（4）选用菌群调节剂、钙剂、维生素D3等。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、保心、水化、碱化治疗。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L（根据病情）,PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤0.5×10⁹/L或严重感染高风险者，可使用G-CSF 5-10μg·Kg^-1 ·d^-1。化疗过程中出现中性粒细胞减低、免疫力低下时可选用对症支持的药物，如地榆生白片、多种维生素等药物。粒细胞持续减低者可酌情选用伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑等抗真菌药物预防感染。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）出径标准。

1.治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：化疗药物相关性胰腺炎，肝静脉阻塞综合征，严重化疗相关性肠麻痹，严重抗利尿激素分泌异常综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后、治疗效果、住院费用的合并症。

2. 骨髓复发者或髓外复发者（如脑膜白血病者、睾丸白血病等）退出路径。

4．患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十）建议治疗费用

2~5周期，每个周期0.3~0.7万

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、中间维持治疗的儿童ALL临床路径表单

 

适用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR者（ICD-10：C91.002）拟行中间维持化疗

患者姓名：         性别：    年龄：   门诊号：        住院号：                 

住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   标准住院日3-5天内

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

长期维持治疗的儿童ALL临床路径

一、长期维持治疗的ALL临床路径标准住院流程

（一）临床路径标准住院日为1~3天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002）的标／低危、中危组患者，系初诊并于坚持正规治疗病例。

2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需0-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质（必要时）、凝血功能（必要时）；       

（3）胸部X线平片（必要时）、心电图（必要时）、腹部B超（必要时）；

（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；

（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(有条件时)；

2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。

3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书、静脉穿刺同意书。       

（四）治疗开始于入院第3天内。

（五）治疗方案。（见前）

（六）治疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质。

2.脏器功能评估。  

3.骨髓检查（必要时）。 

4.微小残留病变检测（必要时）。  

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：

（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；

（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物；头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。

（4）选用菌群调节剂、钙剂、维生素D3等。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、保心、水化、碱化治疗。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L（根据病情）,PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤0.5×10⁹/L或严重感染高风险者，可使用G-CSF 5-10μg·Kg^-1 ·d^-1。化疗过程中出现中性粒细胞减低、免疫力低下时可选用对症支持的药物，如地榆生白片、多种维生素等药物。粒细胞持续减低者可酌情选用伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑等抗真菌药物预防感染。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）出径标准。

1.治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：化疗药物相关性胰腺炎，肝静脉阻塞综合征，严重化疗相关性肠麻痹，严重抗利尿激素分泌异常综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后、治疗效果、住院费用的合并症。

2. 骨髓复发者或髓外复发者（如脑膜白血病者、睾丸白血病等）退出路径。

4．患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十）建议治疗费用

共5-22个周期，每个周期0.1~0.3万

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、长期维持治疗的儿童ALL临床路径表单

 

适用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR者（ICD-10：C91.002）拟行长期维持化疗

患者姓名：         性别：    年龄：   门诊号：        住院号：                 

住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   标准住院日1-3天内

 

 

 

 

儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径

（2017年版）

 

儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程

一、适用对象

第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）。

二、诊断依据

根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（张之南，沈悌 主编，第三版，科学出版社）

（一）体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查：形态学（包括组化）。

（四）免疫分型。

（五）细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FLT3-ITD,FISH。

（六）白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）。

三、选择治疗方案的依据

根据《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2014 年版) 》《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines?) Acute Myeloid Leukemia Version 2.2016 》中国儿童白血病协作组CCLG-APL-2016方案

（一）诱导治疗：

1. ATRA+ATO/RIF

ATRA：25~30mg·m^-2 ·d^-1×28d，最多用至56天；

    三氧化二砷（ATO）： 0.15mg·Kg^-1·d^-1×28d，最大剂量10mg，最多用至56天。

或黄黛片（RIF）：60mg/kg/d ×28d

2. ATRA+砷剂(ATO/RIF)+蒽环类药物(去甲氧柔红霉素 ID 或柔红霉素 DNR)

ATRA：25~30mg·m^-2 ·d^-1，d1~28，最多用至56天；

三氧化二砷（ATO）：ATO:0.15~0.2mg·Kg^-1·d^-1，d1~28，最大剂量10mg，最多用至56天。或黄黛片（RIF）：60mg·Kg^-1·d^-1，d1~28；

    ID：8~10mg·m^-2 ·d^-1，静滴 qod×2-3 次

     或DNR：40mg·m^-2 ·d^-1，静滴 qod×2-3 次。

*预防分化综合征（DS）：地塞米松(DEX)预防分化综合       症，10mg/m2/d，最大量 10mg/d。

*减积治疗：初诊白细胞或诱导白细胞>10×109/L，可加用（可选用之一）

（1）羟基脲：10~40mg/kg.d

（2）阿糖胞苷：40~100mg/kg.d，qd或q12h

（3）高三尖杉酯碱：1mg/m2，qd

*诱导期需要积极的对症和支持治疗，特别是针对 DIC 的监测和治疗。

    *如应用蒽环类药物时，外周血白细胞进行性下降，中性粒细胞绝对数<500/ul 可停止应用 。

（二）缓解后巩固治疗：

1.ATRA+ATO/RIF(无化疗，低危组)

ATRA：25~30mg·m^-2 ·d^-1×d1~14；

    三氧化二砷（ATO）： 0.15mg·Kg^-1·d^-1×d1~14，最大剂量10mg。

或黄黛片（RIF）：60mg·Kg^-1·d^-1 ×d1~14。

2. ATRA+蒽环类药物(ID/DNR) ，高危组

ATRA：25~30mg·m^-2 ·d^-1，d1~14；

ID：8~10mg·m^-2 ·d^-1，qod，3次；

或DNR：40mg·m^-2 ·d^-1，qod，3次。

 *若分子生物学(PML/RARα)不缓解，重复 1 次，建议蒽环类药给予 ID

（三）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及2联鞘内注射至少4次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：

Ara-C：年龄<12月 15mg，年龄12-36月 25mg，年龄>36月 35mg；

地塞米松（DXM）：年龄<12月 2.5mg，年龄12-36月 2.5mg，年龄>36月 5mg。

诱导缓解鞘注1次，巩固治疗鞘注1次，维持治疗每3-6个月1次，共2次

（四）缓解后维持治疗，序贯应用ATRA、ATO/RIF，低危组4周期，高危组5周期。

1.ATRA 25mg·m^-2 ·d^-1，口服1周，停1周，8周为1疗程。

2. ATO： 0.15mg·Kg^-1·d^-1×14d，最大剂量10mg，输2周，停2周，8周为1疗程。或RIF：60mg/kg/d，口服2周，停2周，8周为1疗程。

四、根据患者的疾病状态选择路径

初治儿童APL临床路径、完全缓解（CR）的儿童APL临床路径（包括巩固治疗和维持治疗）（附后）。

五、建议治疗费用（参考）

治疗阶段	低危组	高危组
诱导治疗	4	5
巩固治疗	2	4
维持治疗	4	5
合计（万）	10	14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

初治儿童APL临床路径

 

一、初治儿童APL临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为30-45天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码（ICD-10：C92.401，M9866/3），系初诊初治患者。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.未合并严重感染，无重要脏器功能受损，无严重合并症，如严重DIC，内脏出血倾向严重，血小板输注无效，生命体征不平稳需转入ICU病房治疗者。

（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、心肌酶谱，电解质、DIC、血型、输血前检查、细胞、体液免疫检查；         

（3）胸部X线平片、心电图、腹部B超、心脏超声，眼底检查（必要时），PPD皮试。

2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查、CRP测定等检查；

3.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RARa及其变异型，FLT3-ITD）检测。

4.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）、静脉穿刺同意书。         

（四）化疗前准备。

1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

2.对于Hb﹤80g/L,PLT﹤50×10⁹/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向则PLT﹤50×10⁹/L即应输注单采或多采血小板，新鲜冰冻血浆，不主张常规使用肝素和抗纤溶药物，有心功能不全者可放宽输血指征。

3.有凝血功能异常，输注相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L，输新鲜冰冻血浆，冷沉淀，纤维蛋白原等。

（五）化疗开始于诊断明确、患儿监护人签署化疗同意书并完善各项化疗前检查后第1天。

（六）化疗方案。（见前）

（七）治疗后30天内必须复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质、DIC，心肌酶谱。

2.脏器功能评估。  

3.骨髓检查（如30天时血液学反应不充分，可延长至出院日之前）。 

4.微小残留病变检测，PML-RARa或其变异型，FLT3-ITD。 

（八）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌药物治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

2. 防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征(地塞米松)、抑酸剂等。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤30×10⁹/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板，若存在DIC倾向则PLT﹤50×10⁹/L即应输注血小板、新鲜冰冻血浆。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后出现严重感染有生命危险者，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5-10μg·Kg^-1·d^-1。

（九）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十）出径标准

1. 治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：严重分化综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后，治疗效果，住院费用的合并症。

2.若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL，退出此路径。

3.患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十一）建议治疗费用

低危组：4万

高危组：5万

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、初治儿童APL临床路径表单

 

适用对象：第一诊断为初治儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.401，M9866/3）拟行诱导化疗

患者姓名：        性别：    年龄：     门诊号：       住院号：            

住院日期：   年 月 日    出院日期：   年 月 日   标准住院日45天内

时间	住院第1-2天（2个工作日）
主 要 诊 疗 工 作	□  询问病史及体格检查 □  完成病历书写 □  开化验单 □  上级医师查房与化疗前评估 □  根据血象及凝血功能决定是否成分输血 □  确定治疗方案和日期 □  向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □  患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（必要时）、静脉穿刺同意书 □  上级医师查房 □  完成入院检查 □  骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）检测 □  根据血象及凝血像决定是否成分输血 □  完成必要的相关科室会诊 □  住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  儿科血液病护理常规 □  饮食 □  抗菌药物（必要时） □  补液治疗（水化、碱化） ATRA 25~30mg?m-2?d-1（明确诊断后）；ATO 0.15~0.2mg·Kg-1·d-1或RIF：60mg·Kg-1·d-1 □  患者既往基础用药 □  重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝等 □  其他医嘱 临时医嘱： □  血常规、尿常规、大便常规 □  肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查、细胞、体液免疫检查 □  胸部X线平片、心电图、腹部B超、PPD皮试 □  超声心动图（视患者情况而定） □  静脉插管术（条件允许时） □  病原微生物培养（必要时） □  输血医嘱（必要时） □  眼科会诊（眼底检查，据病情请会诊） □  骨髓穿刺检查 □  骨髓细胞形态学，细胞化学 □  免疫分型、染色体核型、FISH、白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）检测 □  其他医嘱
主要护理 工作	□  介绍病房环境、设施和设备 □  入院护理评估 □  宣教（血液病知识）
出径记录	□否  □是，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

时间	住院第3-7天	住院第8-21天
主 要 诊 疗 工 作	□  上级医师查房 □  根据初步骨髓结果制定治疗方案 □  患者家属签署化疗知情同意书 □  化疗 □  复查血常规、凝血功能 □  住院医师完成病程记录 □  重要脏器保护 □  止吐	□  上级医师查房，注意病情变化 □  住院医师完成病历书写 □  每日复查血常规 □  复查凝血功能、肝肾功能、电解质 □  注意观察体温、血压、体重等 □  成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □  造血生长因子（必要时）
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  化疗方案：高危组加用ID或DNR化疗 ID 8~10mg·m-2·d-1，qod，3次 或者DNR 40mg·m-2·d-1，qod，3次 □  羟基脲（可选） □  Ara-C(可选) □  高三尖杉酯碱（可选） □  重要脏器功能保护：止吐、保肝等 □  其他医嘱 临时医嘱： □  输血医嘱（必要时） □  心电监护（必要时） □  根据需要复查肝肾功、电解质、凝血功能 □  每天复查血常规 □  影像学检查（必要时） □  血培养（高热时） □  病原微生物培养（必要时） □  静脉插管护理、换药 □  其他医嘱	长期医嘱： □  洁净饮食 □  地塞米松(治疗诱导分化综合征，必要时) □  重要脏器功能保护：保肝、抑酸等 □  抗感染等支持治疗（必要时） □  其他医嘱 临时医嘱： □  输血医嘱（必要时） □  血常规、尿常规、大便常规 □  肝肾功能、电解质、凝血功能 □  G-CSF 5μg?Kg-1?d-1（必要时） □  影像学检查（必要时） □  血培养（高热时） □  病原微生物培养（必要时） □  静脉插管护理、换药 □  其他医嘱
主要 护理 工作	□  观察患者病情变化 □  心理与生活护理 □  化疗期间嘱患者多饮水	□  观察患者情况 □  心理与生活护理
出径 记录	□否  □是，原因： 1. 2.	□否  □是，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

时间	住院第30-45天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□  上级医师查房 □  住院医师完成常规病历书写 □  根据血常规情况，决定复查骨穿	□  上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □  完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □  向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  洁净饮食 □  停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学） □  其他医嘱 临时医嘱： □  骨髓穿刺检查 □  骨髓细胞形态学 □  微小残留病检测 □  血常规、尿常规（必要时）、大便常规（必要时） □  肝肾功能、电解质 □  心电图（必要时） □  输血医嘱（必要时） □  G-CSF 5μg?Kg-1?d-1（必要时） □  完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □  脑脊液常规、生化、甩片（有条件时） □  其他医嘱	出院医嘱： □  出院带药 □  定期门诊随访 □  监测血常规、肝肾功能、电解质等
主要 护理 工作	□  观察患者情况 □  心理与生活护理 □  指导患者生活护理	□  指导患者办理出院手续
出径 记录	□否  □是，原因： 1. 2.	□否  □是，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

完全缓解的儿童APL巩固化疗临床路径

一、完全缓解的儿童APL临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为16天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）  疾病编码（ICD-10：C92.402，M9866/3）。

2.经诱导化疗达完全缓解（CR），并正规治疗者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、DIC（必要时）、心肌酶谱（必要时）；

（3）心电图。

2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学等检查。

3.骨髓涂片检查或/及活检（必要时）、微小残留病变，融合基因及其变异型检测（根据病情及方案检测时间点）。

4.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书、静脉穿刺同意书。        

（四）化疗开始于入院第3天内。

（五）化疗方案（见前）。

（六）化疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质，心电图，心肌酶谱（必要时），心脏彩超（必要时）。

2.脏器功能评估。  

3.骨髓检查（必要时）。 

4.分子生物学检测（根据病情）。 

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

2.防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。

3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×10⁹/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子: 严重感染危及生命者，可使用G-CSF 5-10μg·Kg^-1 ·d^-1。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）出径标准。

1. 治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：严重分化综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后，治疗效果，住院费用的合并症。

2.若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL，退出此路径，进入相关路径。

3.患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十）建议治疗费用

1~2个周期，每个周期费用:低危组：1万

高危组：1.5-2万

 

 

二、完全缓解的儿童APL巩固化疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为诊断儿童急性早幼粒细胞白血病CR者（ICD-10：C92.402，M9866/3）拟行巩固化疗

患者姓名：         性别：    年龄：   门诊号：        住院号：                 

住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   标准住院日 16天内

时间	住院第1-2天（2个工作日）
主 要 诊 疗 工 作	□  询问病史及体格检查 □  完成病历书写 □  开化验单 □  上级医师查房与化疗前评估 □  患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书、静脉穿刺同意书 □  上级医师查房 □  完成入院检查 □  骨髓穿刺检查 □  骨髓形态学检查、微小残留病变检测（有条件时） □  腰穿+鞘内注射 □  根据血象决定是否成分输血 □  完成必要的相关科室会诊 □  住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □  确定化疗方案和日期
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  儿科血液病护理常规 □  饮食 □  抗菌药物（必要时） □  患者既往基础用药 □  其他医嘱 临时医嘱： □  血常规、尿常规、大便常规 □  肝肾功能、电解质、凝血功能、血型（必要时）、输血前检查（必要时） □  胸部X线平片（必要时）、心电图、腹部B超（必要时） □  超声心动（视患者情况而定） □  静脉插管术（有条件时） □  病原微生物培养（必要时） □  输血医嘱（必要时） □  骨髓穿刺（必要时） □  骨髓形态学检查（必要时） □  微小残留病检测（必要时） □  腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □  脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时） □  其他医嘱
主要 护理 工作	□  介绍病房环境、设施和设备 □  入院护理评估 □  宣教（血液病知识）
出径 记录	□否  □是，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	住院第3天
主要 诊疗 工作	□ 患者家属签署化疗知情同意书                  □  化疗 □ 上级医师查房，制定化疗方案                  □  重要脏器功能保护 □ 住院医师完成病程记录                        □  止吐
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  化疗医嘱(以下方案选一) □ATRA+ATO/RIF(低危组) ATRA：25~30mg·m-2 ·d-1×d1~14； ATO： 0.15mg·Kg-1·d-1×d1~14或RIF：60mg·Kg-1·d-1 ×d1~14 □ATRA+ID/DNR（高危组） ATRA：25~30mg·m-2 ·d-1，d1~14； ID：8~10mg·m-2 ·d-1，qod，3次； 或DNR：40mg·m-2 ·d-1，qod，3次 □  补液治疗（水化、碱化） □  止吐、保肝、抗感染等医嘱 □  其他医嘱 临时医嘱： □  输血医嘱（必要时） □  心电监护（必要时） □  血常规 □  血培养（高热时） □  静脉插管维护、换药 □  其他医嘱
主要 护理 工作	□  观察患者病情变化 □  心理与生活护理 □  化疗期间嘱患者多饮水
出径 记录	□否  □是，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	住院第4-16天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□  上级医师查房，注意病情变化 □  住院医师完成常规病历书写 □  复查血常规 □  注意观察体温、血压、体重等 □  成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □  造血生长因子（必要时）	□  上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 □  完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  洁净饮食 □  抗感染等支持治疗 □  其他医嘱 临时医嘱： □  血常规、尿常规（必要时）、大便常规（必要时） □  肝肾功能（必要时）、电解质（必要时） □  输血医嘱（必要时） □  G-CSF 5μg? Kg-1 ? d-1（必要时） □  影像学检查（必要时） □  血培养（高热时） □  病原微生物培养（必要时） □  静脉插管护理、换药（必要时） □  其他医嘱	出院医嘱： □  出院带药 □  定期门诊随访 □  监测血常规、肝肾功能、电解质等
主要 护理 工作	□  观察患者情况 □  心理与生活护理 □  化疗期间嘱患者多饮水	□  指导患者办理出院手续
出径 记录	□否  □是，原因： 1. 2.	□否  □是，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

完全缓解的儿童APL维持化疗临床路径

 

一、完全缓解的儿童APL维持化疗临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为14-16天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）  疾病编码（ICD-10：C92.402，M9866/3）。

2.经诱导化疗达完全缓解（CR），并正规治疗者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、DIC（必要时）、心肌酶谱（必要时）

（3）心电图。

2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学等检查。

3.骨髓涂片检查或/及活检（必要时）、微小残留病变，融合基因及其变异型检测（根据病情及方案检测时间点）。

4.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书、静脉穿刺同意书。        

（四）化疗开始于入院第3天内。

（五）化疗方案（见前）。

（六）化疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质，心电图，心肌酶谱（必要时），心脏彩超（必要时）。

2.脏器功能评估。  

3.骨髓检查（必要时）。 

4.分子生物学检测（根据病情）。 

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。头孢类及青霉素类抗生素过敏患者选用其他类型抗生素。

2.防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。

3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×10⁹/L或有活动性出血的患者，分别输红细胞悬液、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子: 严重感染高风险患者，可使用G-CSF 5-10μg·Kg^-1 ·d^-1。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）出径标准。

1. 治疗期间，出现严重感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加者需退出临床路径。

1)   化疗期间合并严重感染需使用特殊级抗生素加强抗感染治疗大于1周者。

2)   严重化疗毒副反应：严重分化综合征，严重电解质紊乱，严重骨髓抑制需反复输注血制品或血制品输注无效。

3)   以及其他严重不可预知影响疾病预后，治疗效果，住院费用的合并症。

2.若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL，退出此路径。

3.维持治疗前PML/RARa融合基因未转阴者，退出路径。

4.患儿监护人要求使用昂贵自费药品或要求退出路径者。

（十）建议治疗费用

高危组5个周期，低危组4个周期，每个周期约1万

 

 

二、完全缓解的儿童APL维持化疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为诊断儿童急性早幼粒细胞白血病CR者（ICD-10：C92.402，M9866/3）拟行维持化疗

患者姓名：         性别：    年龄：   门诊号：        住院号：                 

住院日期：    年  月  日     出院日期：    年  月  日   标准住院日 16天内

时间	住院第1-2天（2个工作日）
主 要 诊 疗 工 作	□  询问病史及体格检查 □  完成病历书写 □  开化验单 □  上级医师查房与化疗前评估 □  患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书、静脉穿刺同意书 □  上级医师查房 □  完成入院检查 □  骨髓穿刺检查 □  骨髓形态学检查、微小残留病变检测 □  腰穿+鞘内注射 □  根据血象决定是否成分输血 □  完成必要的相关科室会诊 □  住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □  确定化疗方案和日期
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  儿科血液病护理常规 □  饮食 □  抗菌药物（必要时） □  患者既往基础用药 □  其他医嘱 临时医嘱： □  血常规、尿常规、大便常规 □  肝肾功能、电解质、凝血功能、血型（必要时）、输血前检查（必要时） □  胸部X线平片（必要时）、心电图、腹部B超（必要时） □  超声心动（视患者情况而定） □  静脉插管术（有条件时） □  病原微生物培养（必要时） □  输血医嘱（必要时） □  骨髓穿刺（必要时） □  骨髓形态学检查（必要时） □  微小残留病检测（必要时） □  腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □  脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时） □  其他医嘱
主要 护理 工作	□  介绍病房环境、设施和设备 □  入院护理评估 □  宣教（血液病知识）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	住院第3天
主要 诊疗 工作	□ 患者家属签署化疗知情同意书                  □  化疗 □ 上级医师查房，制定化疗方案                  □  重要脏器功能保护 □ 住院医师完成病程记录                        □  止吐
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  化疗医嘱：低危组4个周期，高危组5个周期 ATO： 0.15mg·Kg-1·d-1，最大剂量10mg，静脉输注2周，停2周，8周为1疗程； 或RIF：60mg/kg/d，口服2周，停2周，8周为1疗程 ATRA：25~30mg·m-2 ·d-1，口服1周，停1周，8周为1个疗程； □  止吐、保肝、抗感染等医嘱 □  其他医嘱 临时医嘱： □  输血医嘱（必要时） □  心电监护（必要时） □  血常规 □  血培养（高热时） □  静脉插管维护、换药 □  其他医嘱
主要 护理 工作	□  观察患者病情变化 □  心理与生活护理 □  化疗期间嘱患者多饮水
出径 记录	□否  □是，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	住院第4-16天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□  上级医师查房，注意病情变化 □  住院医师完成常规病历书写 □  复查血常规 □  注意观察体温、血压、体重等 □  成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □  造血生长因子（必要时）	□  上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 □  完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重   要   医   嘱	长期医嘱： □  洁净饮食 □  抗感染等支持治疗 □  其他医嘱 临时医嘱： □  血常规、尿常规（必要时）、大便常规（必要时） □  肝肾功能（必要时）、电解质（必要时） □  输血医嘱（必要时） □  G-CSF 5μg? Kg-1 ? d-1（必要时） □  影像学检查（必要时） □  血培养（高热时） □  病原微生物培养（必要时） □  静脉插管护理、换药（必要时） □  其他医嘱	出院医嘱： □  出院带药 □  定期门诊随访 □  监测血常规、肝肾功能、电解质等
主要 护理 工作	□  观察患者情况 □  心理与生活护理 □  化疗期间嘱患者多饮水	□  指导患者办理出院手续
出径 记录	□否  □是，原因： 1. 2.	□否  □是，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名