医保门特政策好，听我跟您来唠唠

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医保门特政策好，听我跟您来唠唠

发布时间：2020-03-20 来源：医疗保险科作者：点击数： 0 次

大家好！

我是聪明阔爱的一院小保保！今后我来给大家进行医保政策的逐一解读，最近我院门诊特殊病种鉴定已经恢复办理，并且以往一年只能两次申办的职工特病也可以在我们医院每月初办理啦！

有关于门诊特病的啥子问题都可以问我哈！大家不要客气！

职工医保

一

问：职工医保哪些疾病可以申办门诊特殊病种？

小保保：职工医保以下疾病可在我院申办门诊特殊病种：

普通类门诊特殊病种：肺心病，冠心病，风心病，高血压Ⅱ期及以上，脑血管意外后遗症，心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后，糖尿病（伴有并发症），甲状腺功能亢进或减退，癫痫，类风湿关节炎，痛风，慢性前列腺增生症，恶性肿瘤的治疗，帕金森氏综合症，慢性肾功能衰竭（非透析期），肝硬化（失代偿期），肺结核，肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血病，慢性白细胞性血液病。

门诊视同住院类病种：恶性肿瘤放化疗，血友病，地中海贫血，慢性肾功能衰竭透析治疗，病毒性肝炎丙型慢性疾病，耐多药肺结核，肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血病，慢性白细胞性血液病。

二

问：职工医保特殊疾病是在哪里申报呢？需要提交什么资料？

小保保：在我院1号楼大厅（新大楼）病员服务中心可申报职工门诊特殊疾病资格认定；肺结核及耐多药肺结核在板仓院区申报。

认定需要这些材料，您记一哈：

1.2寸近期半身免冠照片3张；

2.身份证复印件2张；

3.本人在二级甲等综合医院及其以上医疗机构的住院病历（加盖鲜章）、相关检查化验报告或三级医院及其以上定点医疗机构的符合所申办特殊病种条件的门诊病情诊断书（加盖鲜章）、近期门诊病历及相关检查、化验报告等病史资料。

三

问：职工特病鉴定是随便好久都可以来申请办理吗？

小保保：不是，根据医保局的文件规定，除了即时申报病种外，其他都病种都集中在每月的1—5号，如果遇到周末或者放假的话，就顺延。

即时申报的病种有这些，你记一下：

1.肝肾移植及骨髓移植术后的治疗

2.恶性肿瘤的治疗

3.恶性肿瘤的放化疗

4.慢性白细胞性白血病

5.慢性肾功能衰竭（非透析期）

6.再生障碍性贫血

四

问：办理了职工医保门诊特殊疾病后咋子报账呢？

小保保：办理了普通类门诊特殊疾病的参保职工可在医保定点医疗机构治疗或持定点医疗机构的处方在定点零售药店购药。

门诊视同住院类病种实行定医疗机构、定医生、定治疗方案备案管理。

五

问：职工医保申办门诊特殊疾病后一个月究竟能报好多钱？

小保保：普通类门诊疾病在一个自然年度发生的符合报销范围的费用可报 80%，年度报销限额为1300元。新申报者资格认定后当年发生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过年度报销限额除以12乘以当年应享受月数。对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。

门诊视同住院类病种依据治疗方案、且符合门诊特殊疾病药品报销范围和病种诊疗规范的门诊费用，按住院费用报销，一个年度内患者只承担一次住院起付线。

居民医保

小保保，职工医保的门诊特殊病种政策我基本明白了，但是我妈老汉都是参加的居民医保，麻烦你也给我讲一下呢！

一

问：居民医保哪些疾病可以申办门诊特殊病种呢？

小保保：居民医保以下疾病可在我院申办门诊特殊病种：

第一类：肺心病、冠心病、风心病、高血压Ⅱ期及以上、脑血管意外后遗症、心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后、糖尿病（伴有并发症）、甲状腺功能亢进或减退、癫痫、类风湿关节炎。

第二类：恶性肿瘤的治疗、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（非透析期）、肝硬化（失代偿期）。

第三类：肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血病、恶性肿瘤放化疗、慢性白血病、血友病、地中海贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗、病毒性肝炎丙型慢性疾病。

二

问：申报居民医保门诊特殊疾病是在哪里申报呢？需要哪些资料？

小保保：在我院1号楼大厅（新大楼）病员服务中心可申报职工门诊特殊疾病资格认定；肺结核及耐多药肺结核在板仓院区结核门诊申报。

所需提供资料：

1. 1张2寸免冠照片。

2. 申请人本人身份证或户口簿复印件2份。

3. 提供一年以上或近一年二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书原件或住院病历复印件（加盖鲜章），与申报病种相应的检查报告等。

三

问：居民特病鉴定是随便好久都可以来申请办理吗？

小保保：不是随便好久都在办，在每个工作日都可以进行居民特病的鉴定申报，周末不要来哈，免得跑冤枉！

四

问：办理了居民医保门诊特殊疾病又咋子报账呢？

小保保：办理了居民医保特殊疾病的居民可以在我市一级及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。第三类门诊特殊疾病实行定医疗机构、定医生、定治疗方案备案管理。

五

问：居民医保申办门诊特殊疾病后一个月能报多少钱呢？

小保保：参保居民在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用实行按月限额报销：第一、二类门诊特殊疾病产生的符合本病种治疗报销范围的费用按照70%报销。第一类每年限额报销1000元，第二类每年限额报销1600元。第三类门诊特殊疾病依据治疗方案产生的符合报销范围内的费用按住院费用报销，一个年度内患者承担一次住院起付线。

六

问：我爷爷患糖尿病2年了，去年子的时候来申报居民特殊疾病为什么没有过呢？

小保保：因为特殊疾病申办是有标准的，糖尿病要求要有并发症才符合门诊特殊疾病办理标准。不过最近国家又出台了新政策，为减轻城乡居民高血压、糖尿病患者门诊医疗费用负担，现单纯的高血压、糖尿病患者可申请居民“两病”认定。

七

问：居民“两病认定”是哪两病？在哪儿申报？需要提供哪些资料呢？

小保保：居民“两病”是指患有高血压、糖尿病确需药物治疗，但又未达到门诊特殊疾病标准的居民。

所需提供资料：

1.填写“两病”认定申请表；

2.2寸近期半身免冠照片3张；

3.身份证复印件2张；

4.本人在二级医院及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书原件或住院病历复印件（加盖鲜章），与申报病种相应的检查报告等。

八

问：办理了居民“两病”认定后怎么报账呢？居民“两病”申办后一个月能报多少钱呢？

小保保：办理了“两病”认定的居民在市内二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的药品费用可纳入报销，报销比例为50%。一个自然年度内，高血压最高支付限额为200元/人，糖尿病最高支付限额为300元/人，同时患有两病的最高支付限额可合并计算。

九

问：我是2017年6月办的居民特病，马上满三年是不是要过期了？

小保保：暂时不会过期！现在居民门诊特病每次审定符合病种待遇享受时限由为36个月调整为了为60个月，也就是申办认定5年后才需要再次审核，大家注意下，不要跑冤枉哟！

十

问：你说了半天，我看你口水都说干了，我大概晓得咯。万一我还想到啥子问题，能不能给我个医保局管理特病的老师电话，有啥子我可以直接打电话问？

小保保：可以的，各区县管理特病的老师电话你记一下：

自流井区：2108329 大安区：2210634

沿滩区： 3803688 贡井区：3307383

富顺：5155991 荣县：6226620

市医保：8110312

有啥子问题也可以联系我们一医院医保科，记得找小保保哟：2113351

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