慢性移植肾肾病_自贡市第一人民医院

慢性移植肾肾病

发布时间：2015-05-12 来源：作者：点击数： 0 次

慢性移植肾肾病是肾移植一年后导致移植肾失功的最常见病因，是指由免疫学和/或非免疫学因素所造成的移植肾病理学改
变，其发生机理尚未完全明确。

一、诊断
    临床表现为移植肾功能缓慢下降，伴有进展性蛋白尿和高血压。病理改变可累及肾实质的所有成分，包括肾血管、肾小球
、肾间质和肾小管。肾血管病变可见血管内膜增厚，内膜下结缔组织聚集，并可见单核细胞、肌纤维母细胞浸润、内膜弹力层
分层和断裂。血管内皮的炎症损伤是慢性移植肾肾病的初始病变，由此导致内膜进展性增厚及管腔狭窄。免疫荧光可见IgG、C3
和纤维蛋白原沉积，管周毛细血管染色C4d可阳性。肾小球病变包括肾小球基底膜增厚，偶见双轨形成类似于膜增殖性肾小球肾
炎（Membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）。其它肾小球病理改变还包括肾小球体积增大，可呈分叶状并可见
节段性硬化，严重者可见球性硬化。电镜下可见系膜细胞插入及内皮下电子透亮物沉积，有些病例还可见类似膜性肾病的上皮
下沉积。免疫复合物沉积不是移植肾肾小球病的主要表现。肾小管间质病变包括不同程度的间质纤维化、灶状淋巴细胞及浆细
胞浸润，可见肾小管萎缩和小管上皮细胞脱落。这些病变为非特异性，除慢性移植肾肾病外还可见于其它疾病如CsA或FK506肾
毒性，慢性移植肾肾病其它病理改变还有肾小管周边毛细血管基底膜断裂和分层。

二、鉴别诊断
    1．MPGN：MPGN型的移植肾肾小球病需与其他病理类型的肾小球疾病，特别是与丙型肝炎病毒感染有关的MPGN及复发性MPGN
相鉴别。这些疾病光镜下表现相似，在电镜下移植肾肾小球病可见基底膜增厚和双轨征，但常无免疫复合物沉积；丙肝病毒有
关的MPGN可见显著的内皮下免疫复合物沉积。由于移植肾肾小球病的患者也可能有丙肝病毒抗体阳性，因此只根据丙肝病毒抗
体阳性不能区分移植肾肾小球病和丙肝相关性MPGN。
    2．肾间质纤维化：某些免疫抑制剂中毒，如CsA或FK506肾毒性均可致肾间质纤维化，两者常需鉴别诊断。如组织学上有较
特征的肾小球病变或肾小管周围毛细血管基底膜断裂及分层则有助于慢性移植肾肾病的诊断；而新形成的肾小动脉管壁玻璃样
变则是CsA肾毒性的特征性改变。但慢性移植肾肾病的特征性病变并不常见，而移植肾肾小动脉病变也可能不是新形成的，因此
光镜下两者很难鉴别，此外这两种病变也可同时存在。

三、治疗
    由于慢性移植肾肾病发生机制复杂，其治疗仍有一定难度。目前有关慢性移植肾肾病治疗的大规模、前瞻性、随机、对照
研究还不多。对于患者应采取综合性措施，针对影响慢性移植肾肾病的各个环节，包括免疫性和非免疫性方面予以治疗。
    1．免疫抑制治疗：目前临床应用的免疫抑制剂对慢性移植肾肾病无明确治疗作用，但如果慢性移植肾肾病的原因是由于患
者使用免疫抑制剂顺应性较差或减量过快，则可加强免疫抑制治疗。有些患者肾活检发现在慢性移植肾肾病的基础上仍有活动
性急性排异反应的证据，对这些患者应用皮质激素冲击治疗可能有效。另一方面，由于CsA或FK506具有肾毒性，也可能参与慢
性移植肾肾病过程，因此对于CsA或FK506肾毒性患者，减少这些药物，可能受到有益效果。初步的临床研究发现对无急性排异
表现的患者，减少CsA或FK506剂量，同时加用霉酚酸酯（2－3g/d），可减慢这些患者肾功能下降的速度。但目前还缺乏大样本
、随机对照研究证实这一点。
2．非免疫抑制治疗：非免疫抑制治疗包括积极控制血压及降血脂治疗。在各种原发性慢性肾小球肾炎中，血管紧张素转换酶抑
制剂（ACEI）或血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)都能有效地降低全身及肾小球毛细血管压，减少尿蛋白的排泄。有临床研究发
现ACEI 或ARB能够降低高血压肾移植患者的尿蛋白排泄率，同时不会对肾脏血液动力学带来不良影响，这种疗法对移植肾失功
的长期作用有待进一步研究。
    HMG－CoA还原酶抑制剂，如Statins(他汀类)常用于降脂治疗，并可延缓移植物血管病变的进展。其它治疗手段包括抗血小
板聚集药物、血栓素拮抗剂、鱼油及低蛋白饮食等，对慢性移植肾肾病是否有效还需要随机对照的临床试验来验证。

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