我院拟对医保规范自查指导服务进行调研及采购，现面向社会公示，诚邀符合条件的供应商参加，请于2023年3月24日17:30之前报名。

一、调研及采购项目：医保规范自查指导服务

二、调研及采购项目简介：

（一）项目简介：

为进一步规范医疗机构使用医保基金行为，确保医保基金使用合法合规，拟购买医保规范自查指导服务。医院将为服务商人员提供临时办公场地，并模拟正式飞行检查接待流程工作。

（二）服务内容及重点：

1.时间范围

主要检查2020年1月1日至2023年3月31日纳入医保支付范围的医药服务行为、医药费用、药械购销存等情况。

    2.常规检查

医保基金使用内部管理制度建立情况；医保内设机构和人员配备情况；医保政策培训情况、基金使用自查自纠情况和考核评价体系建立情况；前期飞检、专项治理、自查自纠发现违法违规问题的整改情况等。

    3.重点检查

通过检查医院病案室和病房在院病历、检查和治疗记录、医院医疗设备、器材、在院患者在床治疗等情况，结合医院电子诊疗数据、医保结算费用、进销存数据等情况，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行检查。
    检查重点包括：药品和医用耗材购销存管理情况；分解住院、挂床住院、违规收费、串换项目；虚构医疗服务、虚计诊疗次数、过度诊疗、过度检查、过度用药、超医保基金支付范围使用等套取骗取医保基金行为。
    （1）药品、耗材进销存情况
    对药品（耗材）的进销存情况进行检查，通过对药品（耗材）的进销存情况倒推实际理疗、检查、化验、诊疗等数量真实性，并就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。
    对用量、疑点或重点药品进行检查，被检药品数量（按照药品通用名计）不少于10种；耗材进销存检查不少于20种，其中对拨付费用靠前的重点高值医疗器械的进销存情况进行检查，被检高值耗材数量不少于5种（需含骨科、心脑血管介入高值耗材）。
    对电针、普通针刺等收入金额较高的理疗项目的关联材料进行检查，被检数量不少于5种。
    对检查化验项目中的疑点或重点需消耗材料或试剂的进销存情况进行检查，抽取数量不低于10项。

（2）是否存在挂床住院、体检时住院、冒名顶替、虚假住院、伪造医疗文书、虚假医疗服务等诈骗医保基金行为。

（3）是否存在基因检测结果造假，通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药等诈骗医保基金行为。

（4）是否存在虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。

（5）是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目，违法诊疗规范、超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查、过度检查、过度用药等诈骗医保基金行为。

（6）是否按规定的收费项目和标准进行收费和对码。是否存在打包收费、串换项目收费、超标准收费、重复收费、分解收费、自立项目收费、医保项目自费等行为。

（7）“七吻合”核查：对疑点和重点科室，检查病历的医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果(含原始电子数据记录、影像图文记录等，下同)、治疗记录(含医嘱执行记录、手术记录理疗记录等，下同)、票据和费用清单是否达到“七吻合”,并与参保人员实际使用情况相符合。

（8）医疗项目合规性的检查，检查项目在科室的开展，执业范围、执业资格、开展资质真实性情况，以及涉及的费用。

（9）对重点科室的住院情况进行检查，不少于10个科室。

（10）对记录治疗次数与实际收费次数不符等有疑点的理疗项目进行检查，以倒推实际理疗数量的真实性。

（11）对年度申报量增幅较大或申报量较大的诊疗项目（如手术费、麻醉费、透析费用等）进行检查，核查使用范围、使用量、申报量等，核查数量不低于20种。

（12）对检查检验的违规行为（串换、打包），康复理疗的违规行为进行检查。
    4.基金规范使用培训：
    （1）对医保监管政策进行解读；
    （2）对自查出的问题进行分析指导、协助纠正相关问题；
    （3）对医院各类迎检的指导培训。
  （三）服务规范要求

1.大数据分析服务

提取HIS业务数据，依据四川省省管公立医疗结构收费标准（包括本市《医保诊疗项目价格目录》、《国家医保药品目录》、《四川省省管公立医院取消药品加成医疗服务价格补偿调整方案》川发改价格〔2016〕582号、《关于推进省管公立医院医疗服务项目价格结构性调整的通知》川发改价格〔2017〕627号、《关于推进省管公立医院取消医用耗材加成同步调整医疗服务项目价格的通知》川发改价格〔2018〕499号），通过数据智能分析，针对医院存在的超标准收费、分解收费、重复收费、串换收费、超医保限定用药等其他医保不合理诊疗问题进行疑点筛查。

（1）HIS数据提取与校验服务

所有基础数据遵循“统一规范、统一标准、现场收集”的方式进行收集和汇总，数据提取上报规范与要求可安排专人进行指导和说明。同时为保障提取数据的正确性，有效性，收集到的基础数据现场进行恢复和提取，并针对提取的基础数据进行业务量、数据关系、必填字段等数据质量的校验。

（2）数据对码映射服务

针对本次检查所提取的数据，匹配本地三目录数据与知识内容，对照国家药品目录（药品名称、药品剂型、药品规格、包装数量、常规用量等）、诊疗项目目录（诊疗项目分类代码、收费类别、项目等级、诊疗项目说明等）、耗材目录进行统一的知识梳理和分析，以保证知识符合当地医保政策要求以及有效的被大数分析规则所准确识别。

   （3）大数据规则分析服务

基于本地医保诊疗项目价格目录、国家医保药品目录、耗材目录以及医疗机构两定协议要求，对违反当地政策要求而发生的超标准收费、分解收费、重复收费、超量（重复）收费、超医保限定用药等违规行为进行分析检出。
   （4）大数据统计与专项分析服务

结合提取的数据，基于大数据的违规分析，结合医疗费用排名、业务能力与实际业务量、群体行为异常等情况开展分析，对违规收费、违规住院等常见违规行为进行数据统计和疑点筛查。
    2.现场调查与核查服务。

（1）根据大数据分析结果对医院存在的分解住院、分解项目收费、超标准收费、重复收费、串换诊疗项目、过度诊疗等收费不合理行为进行现场核查；

（2）抽取并检查医院病案室和在院病历、医院医疗设备、器材、检查和治疗记录、在院患者在床治疗情况，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查。

（3）对药品（耗材）的进销存情况进行检查，通过对药品（耗材）的进销存情况倒推实际理疗、检查、化验、诊疗等数量真实性，并就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。

三、供应商应具备的条件及需要递交的资料：

（一）供应商应具备的条件

1.具有独立承担民事责任的能力；

2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

4.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

5.参加本次调研及采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

6.遵守国家法律法规，具有良好的信誉和诚实的商业道德，供应商在参加本次调研及采购活动前的信用记录未列入失信被执行人名单、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信等行为，保存信用记录结果网页截图做为响应采购调研文件的部分；

7.所供的产品及服务符合国家相关法律法规及行业标准。

（二）供应商需递交的资料

1.承诺函、报名函、授权书、调研及采购情况、相关产业发展情况及市场供给情况、同类采购项目历史成交信息情况（见附件）；

2.中小企业承诺函（见附件）(非中小企业则不填）；

3.资质证明文件：营业执照等。按生产厂家及各级代理商资质证件和各公司层级授权委托书、产品资质证件的顺序，明确体现证件齐全及各层级授权关系，包括营业执照、生产/经营许可证、医疗器械注册证/备案信息、彩页、产品使用说明书等，以上资质不涉及不提供。

    4.提交的所有资料须合法、真实、有效、清晰，并加盖鲜章，按以上顺序编订成册（一正两副共三份），并在首页编制目录，资料的规范性作为比选的依据之一。

    四、报名方式

    方式一：报名截止时间前现场递交报名资料；

    方式二：报名截止时间之前邮寄出报名资料并发送电子版至邮箱：546016530@qq.com后再电话联系通知，在邮寄的情况下未在截止时间内发送电子版视为未报名成功。

调研方式：线下调研，具体调研时间另行电话通知。

五、联系方式

如有其他疑问，请及时联系，联系人：邓老师，电话：0813-2121029（上班时间：08:00-12:00,14:30-17:30），邮寄地址：自贡市尚义灏一支路42号自贡市第一人民医院采购科。

调研及采购封面.doc1.中小企业声明函.doc4-1调研及采购-服务类承诺函+报价单.doc

自贡市第一人民医院采购科

2023年3月22日