发布时间:2015-09-18 来源:质控科 刘易梅 作者: 点击数:
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基本要求
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扣分标准
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分值
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得 分
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1.
门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。
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留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。
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2.
留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施,并及时完成。
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缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。
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15
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3.
紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,处方量应当限于1天用量。
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未达标准单否丙级。
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4.
留观病人每日应有病程记录,应按住院病历中病程记录的质量要求书写,能反映病情变化和诊疗处置进展情况,有实验室及特殊检查结果记录。
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1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。
2、不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。
3、未记录检查结果记录扣5分。
4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。
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25
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5.
留观期间每日应有一次以上观察记录,若有或病情加重应随时记录。
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达不到规定要求的扣5分。
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5
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6.
留观死亡病人应有死亡记录。
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无死亡记录的单项否决为丙级病历。不规范的扣5分。
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5
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7.
留观抢救病人应有抢救记录。
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无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不规范的扣10分。
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10
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8.
应记录入观时间(月、日、时、分)。
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缺一项扣5分。
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5
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9.
急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。
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无会诊记录,单项否决为乙级病历。
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10.
实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前,患者告知同意应符合规定。
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未达到规定要求的单项否决为乙级病历。
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11.
患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。
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未达到规定要求的扣5分。
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5
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12.
出观当日应有出观记录,主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等,并记录出观去向和时间(月、日、时、分)。
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1、
无出观记录单项否决为乙级病历。
2、
未记录出观时间和去向的扣5分。
3、
记录不规范的扣3分。
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8
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13.
超过规定留观时间应说明原因。
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未达到规定要求的扣2分。
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2
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14.
在紧急抢救急危重患者时,医师下达的口头临时医嘱,事后应及时补记临时医嘱。
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未达到规定要求的扣10分。
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10
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15.
医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整,签名易认。
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无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣5-10分。
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10
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