一医院肾病科成功实施超高精准支架植入术！

一医院肾病科成功实施超高精准支架植入术！

发布时间：2019-01-11 来源：作者：郭亮点击数： 0 次

厉害了！肾病内科血管通路组！

自贡市第一人民医院肾病内科有一位接受规律透析治疗两年多的尿毒症患者廖某，起初肾病内科血管通路组的医生为她建立了左上肢腕部标准动静脉内瘘，因前臂血管条件差未成熟，继而改为左上肢肘部高位动静脉内瘘，术后2个多月内瘘成熟。于是开始使用高位内瘘透析，透析过程中廖叔叔上臂头静脉张力逐渐增高，伴有穿刺后穿刺点止血困难、前臂及上肢浅表静脉侧枝建立、左上肢肿胀等临床症状，影响透析治疗，让廖某苦不堪言。

肾病内科血管通路组全体医生认真讨论后，考虑头静脉弓狭窄可能性大，经DSA下行头静脉造影证实为头静脉弓狭窄，遂行头静脉弓狭窄处球囊扩张术（手术过程如图1），术后症状缓解；

图片1

图片2

但在术后两个多月廖叔叔上臂头静脉张力再次增高，其他伴随症状也随之而来，再次经全科通路组讨论，考虑廖某头静脉弓原病变球囊扩张术后再狭窄，有血管内支架置入指征，在患者及家属的充分知情同意下，拟行头静脉弓球囊扩张+支架置入术。术中造影结果却出人意料，头静脉弓原先病变处未见明显狭窄，而在距近头静脉汇入锁骨下静脉约1cm处出现局限性狭窄。考虑患者此次病变不完全属于球囊扩张术后再狭窄，且此处置入支架有诸多问题，术中告知患者及家属后，退而求其次，选择再次行单纯球囊扩张术（手术过程如图2），术后临床症状亦很快缓解。

第二次手术后1个多月，廖某既往头静脉回流受阻症状再次出现，并随着时间推移逐渐加重。短短数月，症状反反复复，患者及家属的心情可想而知，面对这棘手的问题，肾病内科通路组全体成员积极应对，再次展开讨论，最终确定手术方案：在DSA下“精准”置入覆膜支架（手术过程如图3），手术顺利，术后患者症状明显缓解。

图3

针对该病例，有什么值得回味和思考的呢？

1 动静脉内瘘术后头静脉弓病狭窄为什么如此常见及顽固？

1）头静脉弓处血管内有两对防止返流的静脉瓣，内瘘成熟后流量往往大于1000ml/min，导致此处相对狭窄及湍流形成；

2）此处血管成弓行走形，以大角度注入锁骨下静脉或腋静脉，高速血流对血管壁有较大剪切力，导致血管壁增生明显；

3）球囊扩张导致血管内膜撕裂，撕裂后内皮的重建具有不确定性。

2 该病例手术方式选择：开放手术？介入手术？

开放手术：手术难度大，创伤大，可能损伤周围重要脏器，可能出现的并发症较多；

介入手术：手术难度较大，创伤小，可反复操作；综合讨论意见及患方意见，选择介入下治疗。

3 单纯球囊扩张 OR球囊扩张+支架置入？

此处病变球囊扩张易反复，长期通畅率低，对患者经济压力、精神压力都较大；

两次介入术后病变复发时间均小于3月，支架置入指征明确，故选择后者。

4 裸支架OR 覆膜支架？

裸支架：价格相对便宜，对置入的绝对位置要求不高，但支架内再狭窄率极高；

覆膜支架：价格相对较贵，对支架置入后的绝对位置要求高（既有效覆盖病变，减少复发，同时不阻碍其他血管回流）。

5 何为精准支架置入？

手术构思及设计上反复讨论，同时咨询有经验的同道，力求术前确定最优方案及备选方案；

术中反复造影，确认病变位置与周围血管的关系，同时准确标记位置，支架释放后力求完美覆盖病变，又不阻挡锁骨下静脉的回流。

自贡市第一人民医院肾病内科血管通路组自2016年成立至今，共有6名成员，其中副主任医师2名，主治医师2名，住院医师2名。我科率先在自贡地区开展血管通路的建立与维护，目前能够独立完成几乎所有血管通路的建立与维护手术，包括：上肢各部位自体动静脉内瘘建立、上肢移植物动静脉内瘘建立、静脉瘤样扩张的切除重建、假性动脉瘤介入下栓塞、动静脉内瘘血栓切开取栓、ＤＳＡ或Ｂ超引导下瘘血管狭窄的腔内成型或闭塞再通、介入下长期静脉导管更换、中心静脉狭窄球囊扩张或支架置入等手术，先后完成血管通路开放手术１０００余例，介入手术２００余例，为自贡乃至周边地区血透患者的“生命线”（血管通路）提供着有力保障，也带动了自贡地区血管通路事业的发展。

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