我县对定点医疗机构参保患者的住院医疗费用审核实行专家评审制度以来，有效地引导了定点医疗机构规范化、标准化操作，维护了广大参保患者的利益，提高医疗保险基金支付的准确性、科学性。为进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为，促进定点医疗机构严格执行“四合理”原则（即：合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费），确保医保基金合理支付，安全运行，现将有关事宜通知如下：

一、病历筛选。随机抽取各定点医疗机构参保患者的住院病历，为医学专家评审组审核做好准备。

二、专家评审组人员组成。根据抽审病历科别或内容等，在专家库中随机抽调5-10余名县内或县外医学专家组成专家评审小组。

三、评审方式和要求。专家评审小组在指定的工作时间、工作地点对相关资料进行交叉评审，专家组成员本着客观公正，实事求是的原则对所审病历情况负责并签字确认。

四、结果通报。医保局将专家组评审结果进行整理、统计汇总，并及时向被抽审医疗机构进行通报，医疗机构及时进行确认，如无异议，经医疗机构负责人签字并盖章后返回县医保局。

五、实行二次复核制度。如被抽审医院对专家审核结果有异议的，须将理由和相关依据书面报送县医保局，医保局组织相关工作人员或重新抽调医学专家组成二次专家评审小组进行重新评审。为保证医学专家组评审病历结果的严肃性，以二次评审结果做为最终审核结论。

六、实行放大扣款。依据最终评审结果及时向定点医疗机构、反馈存在的问题，医疗机构应对反馈的问题提交书面整改意见。医保局对查实的违规费用按《医疗机构服务协议》等相关规定，按抽查比例放大后扣减支付。