麻醉手术期间病人的容量治疗_自贡市第一人民医院

麻醉手术期间病人的容量治疗

发布时间：2014-11-25 来源：作者：点击数： 0 次

麻醉、手术期间的输血输液是术中循环管理的重要内容，是确保手术病人心血管功能稳定的重要治疗手段，直接涉及到病人的生命安危。因此，麻醉医师必须了解体液代谢的基本知识、手术麻醉对体液平衡的影响、输液的种类、输注容量及速度对机体的影响，合理实行输血输液治疗。

一、麻醉期间的液体选择

1、分类

（1）晶体溶液：溶质是小分子离子（盐），包括含葡萄糖或不含葡萄糖两类，晶体液用于扩容快速、安全，但在血管中保存的时间很短。

（2）胶体溶液的溶质是大分子物质，如白蛋白、羟乙基淀粉和明胶类等，不易透过毛细血管壁，故在血管中存留时间长，具有良好的扩容效应。

临床上常用的晶体液有5%与10%葡萄糖溶液、生理盐水、5%葡萄糖生理盐水溶液、乳酸林格氏液和高渗盐溶液等。实际应用中应根据临床症状和治疗需要选择相应种类。

病人仅丢失水份，则选择低渗晶体溶液，也称维持型溶液。

病人同时丢失水份和电解质，或合并电解质缺少，则选择等渗溶液，也称补充型溶液。晶体溶液在血管内半衰期为20～30分钟，扩容效果不如胶体溶液。

治疗性溶液：碳酸氢钠等。

胶体溶液在血管内半衰期为3～6小时。目前适应于：

①病人血管容量严重不足（如失血性休克）的补充治疗；

②麻醉期间的扩容治疗；

③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）补充治疗。

胶体又分为天然胶体和人工合成胶体两类。白蛋白是最常使用的天然胶体。人工合成胶体主要有糖苷、明胶和羟乙基淀粉。

二、围术期体液的改变

表1 人体每日生理需要量

体重	液体容量(ml/kg)	输入速度(ml/kg/h)
第一个10kg	100	4
第二个10kg	50	2
以后每个10kg	20~25	1

表2 人体的体液成分

体液	Na⁺ (mEq/L)	K⁺ (mEq/L)	Cl^– (mEq/L)	HCO3^- (mEq/L)
汗液	30～50	5	45～55	汗液
唾液	2～40	10～30	6～30	30
胃液
高酸液	10～30	5～40	80～150
低酸液	70～140	5～40	55～95	5～25
胰液	115～180	5	55～95	60～110
胆汁	130～160	5	90～120	30～400
腹泻粪便	20～160	10～40	30～120	30～50

表3 每日机体消耗的体液

	正常活动/ 正常体温状况（ml）	正常活动/体温升高（ml）	剧烈活动状况（ml）
尿量	1400	1200	50
出汗量	100	1400	5000
粪便	100	100	100
不显性丢失	700	600	1000

表4 不同手术创伤的额外体液需要量

组织创伤程度	额外体液需要量(ml/kg)
小手术创伤	0～2
中手术创伤（胆囊切除术）	2～4
大手术创伤（肠道切除术）	4～8

1、术前体液的改变

术前累积丢失量。临床上可以根据禁食的时间来估算液体丢失量。

麻醉手术前，部分病人还存在非正常的液体丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。麻醉和手术创伤也会引起组织液体再分布。

要正确估计麻醉前病人的液体丢失情况，还要注意不显性失液的影响因素，如过度通气、发热、出汗等。

不同体液其成分不同，补液时应注意同时补足容量和成分。

2、围术期病人体液的改变

主要是麻醉手术期间出血、血管扩张及体液在体内再分布与围术期生理需要量两方面。围术期失血包括：围术期出血，围术期（术后）渗血、渗出液，及可能存在的围术期溶血。

麻醉手术期间体内的体液再分布，如部分体液进入第三间隙，使体液进入ECF非功能性结构内而不参与体内液体调节，可导致血管有效血容量明显减少。此外，缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加。围术期生理需要量，因手术创面的蒸发液以及麻醉方法不同有所增减。要重视术中的尿量和出汗量，并给予相应的液体补充。

3、麻醉手术期间病人体液的改变

主要原因是手术出血。监测手术期间出血状况，并准确估计出血量是液体治疗的重要内容。动态监测病人血细胞比容的变化有助于判断术中失血情况。

三、围术期液体治疗

麻醉手术期间的液体治疗应根据上述液体变化特点，给予相应的液体补充。包括：①围术期生理需要量；②麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。

1、围术期生理需要量

根据照麻醉手术期间的液体变化规律进行估计。

例70kg病人，每日正常基础生理需要量为：100 ml/kg×10 kg + 50 ml/kg×10 kg + 25 ml/kg×50 kg = 2750ml，每小时补充速度：约为110 ml/h，（4 ml/kg/h×10 kg +2 ml/kg/h×10 kg +1 ml/kg/h×50 kg）。

围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时为止。

额外液体需要量应视手术创伤大小而定。

例：70kg病人，禁食8小时，麻醉手术时间4小时，中等创伤手术，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×（8小时禁食+4小时麻醉手术）=1320ml。再加上额外体液需要量（按中等创伤手术计算，见表7）70 kg×4 ml/kg =280 ml 。1320 ml +280 ml =1600ml，因此该病例围术期液体生理需要量为1600ml。

2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量

手术失血主要包括三方面：①红细胞。②凝血因子。③血容量减少。应对这三个方面同时补充。

维持血红蛋白(Hb)7～8 g/dL（或Hct 21～24%）以上。

若需要输血，可首先考虑输入浓缩红细胞，当失血量大于2000～2500ml时应考虑输入全血。

凝血因子的补充，临床主要是补充新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板（PLT）和冷沉淀。

麻醉手术期间除失血导致血容量减少外，麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物、麻醉方法（连续性硬脊膜外阻滞麻醉、腰麻、硬膜外联合麻醉和全身麻醉等）也明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠胶体，如羟乙基淀粉、白蛋白等。

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